Videonystagmographie (VNG): Die Grundlagen

Inhaltsverzeichnis

• Was ist eine Videonystagmographie (VNG)?
• Warum werden VNG-Tests durchgeführt?
• Voruntersuchungen
• Vorbereitung für den Test
• Kalibrierung durchführen
• Die verschiedenen VNG-Tests
• VNG-Ausrüstung

Verwandter Kurs: Erste Schritte: VNG

Was ist eine Videonystagmographie (VNG)?

Die Videonystagmographie (VNG) beinhaltet eine Reihe von Tests, die die Augenbewegungen aufzeichnen. Dabei untersuchen einige Tests, wie gut das Gehirn Augenbewegungen kontrollieren und koordinieren kann, während andere Tests überprüfen, wie das Gehirn vestibuläre sensorische Informationen verarbeitet, um das Auge zu steuern und zu positionieren.

Einer der Hauptzwecke der VNG-Tests besteht darin eine Augenbewegung, die als Nystagmus bezeichnet wird, aufzuzeichnen und zu analysieren. Der Begriff Nystagmus wird verwendet, wenn es Augenbewegungen gibt, die rhythmisch, wiederholend und unwillkürlich sind.

Diese Augenbewegungen können wie folgt sein:

• Von Seite zu Seite (horizontaler Nystagmus)
• Auf und ab (vertikaler Nystagmus)
• Im Kreis (Torsionsnystagmus)

Aufgrund Ihrer Einfachheit, Effizienz und Genauigkeit bei der Analyse von Augenbewegungen im Vergleich zur Elektronystagmographie (ENG) hat sich die Videonystagmographie zum Goldstandard entwickelt. Eine hochauflösende Videobrille ermöglicht es dem Untersucher, sehr kleine und schnelle Augenbewegungen zu beobachten, die sonst durch direkte Beobachtung am Krankenbett nicht erkennbar wären. Sie können die VNG auch verwenden, um Veränderungen im Verlauf einer Krankheit zu quantifizieren.

Warum werden VNG-Tests durchgeführt?

Folgende VNG-Tests werden häufig durchgeführt:

• Spontan- Nystagmus-Untersuchung
• Blickrichtungs-/Blickhaltefunktions-Test
• Sakkaden-Test
• Glatte Blickfolge
• Optokinetik Test
• Lage-/Lagerungs-Test
• Kalorik-Test

Schauen wir uns zunächst die Tests der okulomotorischen Testbatterie an. Die Okulomotorik wird durch Messung des Spontan-Nystagmus, der Blickrichtung, der Sakkaden, der glatten Blickfolge und dem Optokinetik-Test bewertet. 90% der zentralen vestibulären Läsionen sind mit einer okulomotorischen Dysfunktion assoziiert [1].

Hier einige Ätiologien des Zentralnervensystems, die Sie kennen sollten:

• Multiple Sklerose
• Zerebelläre Ataxien
• Alzheimer-Krankheit
• Hirnstamm-Infarkte
• Raumfordernde Läsionen
• Ophthalmologische Erkrankungen
• Progressive supranukleäre Lähmung
• Transitorische ischämische Attacken und Schlaganfälle

Die Diagnose der zentralen vestibulären Störungen erfolgt durch den Ausschluss peripherer Störungen. Hierbei wollen wir keine dieser Erkrankungen übersehen.

Bei der Behandlung von Schwindel-Patienten sind zentrale Erkrankungen tatsächlich häufiger, als man denkt. Eine Studie von Strupp et al., 2020 [2] untersuchte die Verteilung von Erkrankungen in verschiedenen Kliniktypen. Wenn wir die vestibuläre Migräne zu den zentralen vestibulären Erkrankungen hinzufügen, wurde bei einem großen Teil der Patienten in einer neurologischen Klinik eine zentrale vestibuläre Erkrankung diagnostiziert.

In einer HNO-Klinik dagegen ist der Gutartiger paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS) für viele Beschwerden der Patienten verantwortlich.

So kommen wir zu den Lage- und Lagerungs-Tests, die im Allgemeinen bei Verdacht auf  BPLS durchgeführt werden. Während der Lagerungstest auf Schwindel überprüft, der durch eine Bewegung ausgelöst wird, testet der Lage-Test auf Schwindel der durch eine bestimmte Kopf- und/oder Körperhaltung hervorgerufen wird. Diese können entweder eine zentrale Ursache haben oder durch eine Kompression der Nerven oder sogar der Blutversorgung verursacht werden.

Zuletzt kommen wir zum kalorischen Test, der immer noch als Goldstandardtest für die seitengetrennte periphere vestibuläre Funktionsprüfung gilt.

Voruntersuchungen

Bevor Sie mit dem Testen beginnen, gibt es bestimmte Voruntersuchungen, die Sie durchführen sollten.

1. Beurteilen Sie den Befund des Ohrs

Beurteilen Sie zunächst den Zustand des Ohres mittels Otoskopie und Tympanometrie. Dies ist besonders wichtig, wenn bei den Untersuchungen eine Kalorik durchgeführt werden soll. Es ist auch sinnvoll vorweg eine Audiometrie zu machen, da Änderungen im Audiogramm einen Hinweis auf das betroffene Ohr geben können oder darauf, ob eine Pathologie auch die Hörstrukturen und Nervenbahnen betrifft.

2. Beurteilen Sie die Augenbeweglichkeit

Sie sollten nicht nur eine Überprüfung des Ohres, sondern auch eine Voruntersuchung der Augen und ihrer Bewegung durchführen. Hierbei möchten wir ein grobes Verständnis für die okulomotorische Funktion, insbesondere für die Funktion der Muskeln erlangen, die an der Augenbewegung beteiligt sind:

• Lateraler Rektus
• Medialer Rektus
• Unterer Rektus
• Oberer Rektus
• Unterer Schrägmuskel
• Oberer Schrägmuskel

Blickhaltefunktion und glatte Blickfolge

Um ein Screening dieser Funktionen durchzuführen können Sie mit dem Finger ein imaginäres "H" in die Luft zeichnen und den Patienten bitten diesem nur mit den Augen zu folgen. Hierbei erhalten sie einen guten Überblick über den Umfang der Augenbewegung und der Blickfolgefunktion (Tabelle 1).

Tabelle 1: Anspannung der verschiedenen Augenmuskeln.

Achten Sie bei dieser Untersuchung nicht nur darauf, ob es einen Nystagmus in den Endstellungen gibt, sondern auch auf Folgendes:

• Dass die Augen Ihren Finger im vollen Bewegungsumfang folgen können.
• Diskonjugierte Augenbewegungen. Hierbei bewegt sich ein Auge weniger als das andere.
• Endstell-Nystagmus, der viel früher entsteht, als er sein sollte. Zum Beispiel in einer Halteposition von nur 20 Grad.

Volitionale Sakkaden

Um zu beurteilen, ob der Patient nach Ihren Anweisungen willentliche sakkadische Augenbewegung durchführen kann, halten Sie Ihre Hände in die Luft und heben abwechselnd einen Finger an der einen oder der anderen Hand. Dabei bitten Sie den Patienten mit seinen Augen schnell von einem Finger zum anderen zu schauen.

Skew-Deviation

Bei der Skew-Deviation handelt es sich um eine asymmetrische, vertikale Schielstellung. Mit dem Abdecktest können Sie die Schielstellung der Augen bewerten. Bedecken Sie ein Auge für ein paar Sekunden mit einem Gegenstand oder Ihrer Hand und decken es dann wieder auf. Beobachten Sie, ob sich das Auge nach einer kurzen Bewegung neu ausrichtet, sobald das Auge unbedeckt ist oder ob das Auge weiter auf dem Punkt bleibt, an dem es sich vor dem Abdecken befand.

Zusammengefasst: Bei Patienten ohne Schielstellung werden Sie keine neue Fixierung/Drift feststellen, wenn Sie die Augen abwechselnd abdecken.

Klinischer Kopfimpulstest

Als schnellen Test am Krankenbett können Sie noch einen klinischen KIT durchführen. Bei diesem Test wird der vestibulo-okuläre Reflex (VOR) getestet, der die korrigierende Augenbewegung bei einer Kopfposition ermöglicht, damit der Blick konstant auf dem fixierten Ziel gerichtet bleibt [3].

Lassen Sie den Patienten während des Kopfimpulses vor dem Untersucher sitzen und bitten Sie Ihn auf die Nase des Untersuchers oder ein entferntes Ziel zu schauen. Während der Patient das Ziel fixiert, beschleunigt der Untersucher den Kopf des Patienten schnell und unvorhersehbar ca. 10 Grad bis 15 Grad Halsdrehung.

Achten Sie dabei auf offene Sakkaden. Dies sind Augenbewegungen, die der Patient ausführt, um das Ziel nach der Drehung wieder neu zu fixieren.

Ein auffälliges Ergebnis wäre, wenn die Augen durch das Drehen des Kopfes das Ziel verlieren, und es nach der Drehung eine korrigierende Sakkade zurück zum Ziel gibt. Wenn die Augen während der Drehung weiter auf dem Ziel fixiert bleiben, ist dies eine normale Reaktion auf den klinischen KIT [3].

Vorbereitende Überlegungen

Bevor Sie mit der Untersuchung anfangen, sollten Sie einen groben Überblick über die Vorgeschichte des Patienten haben. Hierzu fragen Sie nach Symptomen, Syndrome und Medikamente.

Symptome

Symptome und Anzeichen, auf die Sie achten und den Patienten fragen sollten:

• Schwindel
• Desorientierung
• Oszillopsie
• Nystagmus
• Ausfall des vestibulo-okulären Reflexes

Patienten benutzen oft unterschiedliche Worte, um ihre Schwindelsymptome zu beschreiben. So sollten Sie auch auf Taumelgefühl, Unsicherheit und Ungleichgewicht achten, um nur einige zu nennen. Oft braucht es ein paar Fragen, um den Patienten zu verstehen, wenn er versucht seine Symptome zu beschreiben.

Syndrome

Der Zeitpunkt und die Häufigkeit der Symptome eines Patienten werden oft als Episode oder Syndrom bezeichnet. Diese Syndrome können wir in drei Kategorien einteilen: Akutes vestibuläres Syndrom, episodisches vestibuläres Syndrom und chronisches vestibuläres Syndrom
Wir können die Symptome des Patienten besser verstehen, wenn wir die Anamnese berücksichtigen.

Akutes vestibuläres Syndrom

Ein akutes vestibuläres Syndrom zeichnet sich durch ein akutes Auftreten von Symptomen aus, die im Laufe von Stunden oder innerhalb von sieben Tagen abklingen. Dies kann durch Erkrankungen verursacht werden, die das periphere vestibuläre sensorische System plötzlich beeinträchtigten, wie z. B. vestibuläre Neuritis, bestimmte Arten von Schlaganfällen oder seltener Labyrinthitis.

Episodisches vestibuläres Syndrom

Das episodische vestibuläre Syndrom hat kurze Symptomspitzen, die sich im Laufe der Zeit wiederholen. Sie können auch als einzelne Episoden von Symptomen beschrieben werden. Versuchen Sie herauszufinden, ob Muster für diese wiederkehrenden Symptomepisoden zugrunde liegt. Dies ist oft hilfreich, um zwischen den verschiedenen Erkrankungen zu unterscheiden.

Erkrankungen wie BPPV, vestibuläre Migräne und Morbus Menière können episodische vestibuläre Syndrome hervorrufen, haben aber ihr eigenes Darstellungsmuster oder auslösende Faktoren.

Chronisches vestibuläres Syndrom

Das chronische vestibuläre Syndrom zeichnet sich durch eine stetige Zunahme der Symptome über einen langen Zeitraum aus. Dies könnte auf eine schlecht kompensierte einseitige Vestibulopathie, PPPD oder Kleinhirndegeneration zurückzuführen sein.

Indem Sie den Patienten bitten, die Vorgeschichte seiner Symptome zu beschreiben, können Sie herausfinden in welche Kategorisierung von Syndromen er fallen könnte.

Chronische Symptome sind oft schwer zu untersuchen. Möglicherweise sind im Verlauf der längeren Dauer mehrere Erkrankungen überlagert. Zum Beispiel haben Patienten, die unter chronischen Symptomen leiden, oft Ängste. Hierdurch können sich zusätzliche Symptome ergeben, die die ursprünglichen Symptome des Patienten überlagern [4].

Medikation

Zum Schluss noch ein Punkt zur Medikation vor Beginn eines VNG-Termins. Die Medikation sollte vom überweisenden Arzt überprüft werden. Im Allgemeinen wird akzeptiert, dass alle vestibulären Suppressiva, die kurzfristig eingenommen wurden, 24 bis 48 Stunden vor dem Test, abgesetzt werden, um die Unterdrückung von vestibulären Symptomen während der Untersuchung zu vermeiden.

Wenn ein Patient jedoch über einen längeren Zeitraum vestibuläre Suppressiva eingenommen hat, kann der Patient jetzt eine neue Baseline oder Normalzustand haben. Das Absetzen der Medikation kann dann dazu führen, dass sie schon vor der Untersuchung symptomatischer werden.  Außerdem haben manche Patienten Angst, die längerfristige Medikation abzusetzen.

Wenn der Patient also über einen längeren Zeitraum Medikamente eingenommen hat, die seine vestibulären Symptome unterdrücken, wird im Normalfall empfohlen, dass er diese auch vor dem VNG-Termin weiter einnimmt. Sie sollten im VNG-Bericht darauf hinweisen, welche Medikamente der Patient vor der VNG-Begutachtung eingenommen hat.

Kalibrierprozess

Der Kalibrierungsprozess ist recht einfach und er sollte so gut wie möglich durchgeführt werden. Erklären Sie dem Patienten vorher den Ablauf, damit er weiß was von ihm verlangt wird.

Bitten Sie den Patienten auf den mittleren Punkt (Ziel) auf dem Bildschirm zu schauen. Der Punkt springt in verschiedene horizontale und vertikale Positionen und der Patient soll in jeder Position den Punkt ansehen. Hierdurch kann das System die Augenbewegung in den jeweiligen Winkelgraden berechnen.

Weisen Sie den Patienten an, dass sich der Punkt nach links, rechts, oben, unten und dann zurück in die Mitte bewegen wird. Bitten Sie ihn, dem Punkt nur mit den Augen zu folgen. Es ist wichtig, dass er den Kopf dabei ruhig hält.

In der VisualEyes-Software™ gibt es eine Standardkalibrierung. Wenn ein Patient nicht in der Lage ist, die Kalibrierung durchzuführen, können Sie die Standardkalibrierung verwenden. Wir empfehlen allerdings immer erst einmal eine individuelle Kalibrierung zu versuchen, da dies die genauesten Ergebnisse liefert.

Die verschiedenen VNG-Tests

Es gibt einige verschiedene VNG-Tests, die Sie zu Ihren individuellen VNG-Testprotokollen hinzufügen können. Die folgenden Beschreibungen bieten zu jedem Test eine kurze Einführung mit Links zu weiterführender Lektüre.

Okulomotorische Tests

Als erstes schauen wir uns Tests an, die zur Kategorie der Okulomotorik-Tests gehören.

Spontan Nystagmus

Der Spontannystagmus-Test ist der erste Test, der in einer VNG-Testreihe durchgeführt wird. Das machen wir um sicherzustellen, dass es keine spontanen Augenbewegungen gibt, die sich auf spätere Tests in Ihrem VNG-Protokoll auswirken.

Mit dem Spontannystagmus-Test wird festgestellt, ob der Patient einen Nystagmus sowohl mit als auch ohne Fixation hat. Der Patient sitzt bei diesem Test, Kopf und Augen sind geradeaus gerichtet.

Bei einem Patienten ohne Spontannystagmus zeigt die Aufzeichnung der Augenbewegung meist eine gerade Linie. Es ist dabei normal, dass der Patient kleinere Augenbewegungen macht, wenn er im Dunkeln sitzt und keine Fixierung hat. Bei einem auffälligem Testergebnis sehen Sie einen Nystagmus in dem horizontalen und/oder vertikalen VNG-Augenaufzeichnungs-Diagramm.

Wenn ein Nystagmus vorhanden ist, sollten Sie zusätzlich das Fixations-Licht in der Brille einschalten und bei verlängerter Aufzeichnungszeit den Patienten bitten, nach rechts und links zu schauen. Hierbei beobachten wir, ob es eine Veränderung der Geschwindigkeit und Richtung des Nystagmus gibt.

Blickrichtungs-Test

Der nächste Test in der VNG-Testreihe ist der Blickrichtungs-Test. Für den Blickrichtungs-Test ist keine Abdeckung auf der Brille erforderlich, da der Patient auf ein Ziel (Punkt) auf dem Bildschirm schauen soll. Die Aufgabe des Patienten ähnelt der Kalibration, aber dieses Mal bitten wir den Patienten, seine Augen länger in den verschiedenen Positionen zu halten.

Der Blickrichtungstest beurteilt die Fähigkeit eines Patienten, einen ruhigen Blick aufrechtzuhalten (Blickhaltefunktion), ohne weitere Augenbewegungen zu machen und ohne Nystagmus. Es hilft bei der Identifizierung von Läsionen des zentralen oder peripheren vestibulären Systems, wobei die Blickpositionen in horizontalen und vertikalen Winkeln getestet werden.

Weisen Sie den Patienten an, dass er während des Tests auf das Ziel auf dem Bildschirm schauen soll. Das Ziel bewegt sich nach links, rechts, oben und unten. Sobald das Ziel sich bewegt, sollen seine Augen in die neue Richtung schauen. Wir sollten Ihn anweisen, dass er dieses Ziel fixiert, solange es sich in dieser Position befindet.

Sobald Sie fertig sind, sehen Sie die Ergebnisse für die fünf Blickpositionen, in die sich die Augen des Patienten bewegt haben. Wie beim Spontannystagmus-Test wird ein Nystagmus, wenn vorhanden, aufgezeichnet und in den entsprechenden Diagrammen für die durchschnittliche Geschwindigkeit der langsamen Phase rechts neben jedem Test ausgewertet.

Beim normalen Fixieren werden die Augenpositionen eine gerade Linie aufzeichnen, während bei einem auffälligen Ergebnis Rechtecke, Nystagmen oder Blickabfall sichtbar sind. Eine durchschnittliche langsame Phasengeschwindigkeit (GLP) des Nystagmus von mehr als 6 Grad/s für horizontale Positionen deutet auf eine auffällige Reaktion hin.

Sakkaden-Test

Nach dem Blickrichtungs-Test folgt der nächste Test in der VNG-Testreihe, der Sakkaden-Test. Beim Sakkaden-Test folgt der Patient einem sich zufällig springendem Ziel. Diese zufälligen Bewegungen können horizontal, vertikal oder eine Kombination aus horizontalen und vertikalen Bewegungen sein. Die meisten Kliniken beurteilen routinemäßig horizontale Augenbewegungen und verwenden eine randomisierte horizontale Testsequenz.

Der Sakkaden-Test misst die Fähigkeit des Patienten, die Augen mit einer einzigen, schnellen Bewegung genau von einem bestimmten Zielpunkt zu einem anderen zu bewegen. Es ermöglicht die genaue Messung der Latenz, Geschwindigkeit und Genauigkeit von Augenbewegungen während des Sakkaden-Tests. Die Antworten für jede Sakkade werden in Genauigkeits-, Geschwindigkeits- und Latenzdiagrammen dargestellt. Dort können Sie sehen, ob die Antworten innerhalb oder außerhalb der erwarteten Normalbereiche liegen.

Glatte Blickfolge

Die Blickfolge-Prüfung wird oft nach der Sakkaden-Prüfung durchgeführt. Es bewertet die Fähigkeit eines Patienten, ein visuelles Ziel, das sich gleichmäßig und kontrolliert in der horizontalen oder vertikalen Ebene bewegt, genau zu verfolgen.

Wie bei den anderen okulomotorischen Tests können Sie dies verwenden, um festzustellen, ob es eine zentrale Pathologie gibt, die die genaue Verfolgung von sich bewegenden Zielen mit den Augen verhindert.
Hierbei ist zu beachten, dass der Test der glatten Blickfolge durch Alterseffekte und mangelnde Aufmerksamkeit beeinflusst wird.

Es wird empfohlen, isolierte Anomalien im Blickfolge-Test zu wiederholen und mit der Leistung des Optokinetik-Tests zu vergleichen.

Optokinetischer Nystagmus

Der optokinetische Reflex ermöglicht es den Augen, ein sich bewegendes Ziel zu verfolgen, während der Kopf stillsteht. Der häufigste Reiz, den wir bei Erwachsenen verwenden, ist das Schachbrett oder vertikale Streifen. Je nach Alter des Patienten können Sie es jedoch etwas interessanter gestalten. Wenn Sie zum Beispiel Kinder testen, könnten Sie den Stimulus auf kindgerechte Bilder ändern.

Der Optokinetik-Test misst die Fähigkeit, Objekte in Bewegung mit den Augen zu verfolgen, während der Kopf stillsteht. Die Reaktionen sollten in beide Richtungen symmetrisch sein, und abnormale Reaktionen können auf eine zentrale Störung hindeuten.

Ähnlich wie beim Blickfolge-Test hilft der Optokinetik-Test festzustellen, ob eine potenzielle zentrale Pathologie vorliegt, die die reflexartige Reaktion zur Verfolgung beweglicher Ziele reduziert.

Wie beim Blickfolge-Test ist er anfällig für Alterseffekte und mangelnde Aufmerksamkeit. Bei einigen Patienten, die empfindlich auf Bewegungen in ihrem Sichtfeld sind, versuchen möglicherweise, diese reflexive Augenfolge Reaktion zu unterdrücken.

Es wird empfohlen, isolierte Anomalien zu wiederholen und mit dem Blickfolge-Test zu vergleichen.

Lagerungs-Test

Im Folgenden befassen wir uns mit Tests, die zur Kategorie der Lage-/Lagerung gehören.

Dix-Hallpike-Prüfung

Beim Dix-Hallpike-Test lagert man den Patienten vom Sitzen, mit dem Kopf ca. 45 Grad nach rechts oder links gedreht, in die Rückenlage mit nach hinten überstrecktem Kopf, wenn möglich etwas unterhalb des Körpers. Halten Sie diese Position bis zu 60 Sekunden lang und helfen Sie dem Patienten dann, sich wieder aufzusetzen.

Der Zweck des Dix-Hallpike-Tests besteht darin, nach einem Benignen Paroxysmalen Lagerungsschwindel abgekürzt BPLS oder englisch BPPV zu suchen. Sie führen diesen Test mit der Abdeckung auf der VNG-Brille durch, so dass es keine Fixierung gibt.

Dabei untersuchen wir, ob der Patient Kristalle (Otokonien) im hinteren (posteriorem) Bogengang hat. Wenn ja, würde sich der Patient bei folgenden Bewegungen schwindelig fühlen:

• Sich hinlegen
• Im Bett rumdrehen
• Den Kopf nach hinten drehen
• Vom Liegen aufsetzten

Mit dem traditionellen Dix-Hallpike-Protokoll sehen Sie die horizontalen und vertikalen Augenbewegungen in dem VNG-Aufzeichnungs-Diagramm. Zum Zeitpunkt Null, wenn der Kopf des Patienten nach unter gelagert wurde, schauen wir nach einem Nystagmus oder entsprechenden Symptomen.

Wenn kein Nystagmus vorhanden ist, können Sie die Dix-Hallpike-Testposition bis zu 60 Sekunden lang halten. In einigen Fällen von BPPV kann es zu einer Verzögerung kommen, bevor die freischwebenden Kristalle beginnen, den hinteren Bogengang zu stimulieren.

Sobald Sie sicher sind, dass Sie die Position lange genug gehalten haben, um eine Auffälligkeit zu sehen, oder wenn ein Nystagmus ausgelöst wurde und wieder abgeklungen ist, setzen Sie den Patienten wieder aufrecht.

Advanced Dix-Hallpike

Der Advanced Dix-Hallpike-Test wird mit der gleichen Technik wie der herkömmliche Dix-Hallpike-Test durchgeführt, verwendet jedoch einen zusätzlichen Beschleunigungssensor und beinhaltet ein 3D-Kopfmodell. Dieses hilft die Kopfposition präzise zu steuern. Zusätzlich gibt es eine Analyse des torsionalen Nystagmus für eine verbesserte Auswertung der Augenbewegungen.

Wie in dem Standard-Dix-Hallpike-Test, positionieren Sie den Patienten mit einem um 45 Grad gedrehten Kopf und lagern Ihn in die Rückenlage, nach Möglichkeit mit einem um 20 Grad nach unten hängendem Kopf.

Augenbewegungen werden für horizontale, vertikale und torsionale Richtungen aufgezeichnet und angezeigt. Aktive Augenbewegungen, die auf einen BPPV deuten lassen, werden durch eine rote Raute in der VisualEyes-Software™ markiert.

Die Geschwindigkeit der langsamen Phase für Torsionale Augenbewegungen wird auch in diesem Test gemessen und angezeigt. Dabei werden langsame Augenbewegungen mit rechter Torsion, die gegen den Uhrzeigersinn (CCW) zum Untersucher schlagen, größer Null dargestellt.

Die Geschwindigkeit der langsamen Phase mit linker Torsion, die im Uhrzeigersinn (CW) zum Untersucher schlagen werden kleiner Null angezeigt.

Lateraler Head-Roll-Test

Der Lateral Head Roll-Test ist eine Untersuchung, mit der Sie den horizontalen Bogengangs-BPLS identifizieren können. Für diesen Test legen Sie den Patienten in Rückenlage mit einem um etwa 30 Grad angehobenen Kopf, entweder durch Hochstellen des Kopfteils an der Untersuchungsliege oder mit einem Kissen.

Bitten Sie sie dann den Patienten den Kopf mindestens 45 Grad nach rechts oder links zu drehen und zeichnen Sie die Augenbewegung in jeder Position mindestens für 30 Sekunden lang auf. Wiederholen Sie wie beim Dix-Hallpike-Test das Manöver auf der gegenüberliegenden Seite.

Bei einem positiven Test auf einen horizontalen Bogengang BPLS würde ein Nystagmus entstehen. Wie beim Advanced Dix-Hallpike-Test kann der Test durch die Verwendung des Beschleunigungsmessers und des 3D-Kopfmodells unterstützt werden, um eine optimale Kopfplatzierung und -positionierung zu gewährleisten.

In der VNG-Software werden die Ergebnisse in einem Diagramm zusammengefasst, wobei jeder Nystagmus über 4 Grad pro Sekunde auf einen auffälligen Befund hinweist [5].

Lage Nystagmus

Für den Lage Nystagmus-Test beginnen Sie damit, dass der Patient mit dem Kopf in der Mitte liegt. Zeichnen Sie die Augenbewegung mit abgedeckter Brille auf, da dies die Fixierung aufhebt und eine genauere Beurteilung der Augenbewegungen ermöglicht.

Wenn ein Nystagmus ausgelöst wird, können Sie die Fixierungssuppression des Nystagmus beurteilen, indem Sie ein Fixationslicht in der Brille einschalten. Wiederholen Sie dann den Test in anderen Positionen, z. B. mit dem Kopf nach rechts und dann nach links. Sie können den Patienten auch bitten, sich komplett auf die rechte und linke Seite zu legen.

Sie können den Lage-Test dazu verwenden, um zu sehen, ob eine Änderung der Lage des Kopfes und damit die Lage seines peripheren vestibulären Systems im Raum einen Nystagmus provoziert. Zentrale und periphere vestibuläre Läsionen können einen Lage-Nystagmus und Schwindel verursachen und diese Untersuchung hilf zwischen ihnen zu unterscheiden.

Die Analyse der Richtung, Intensität, Latenz und Ermüdbarkeit des Nystagmus sind für diagnostische Zwecke ebenso wichtig, wie das Nystagmus-Verhalten mit und ohne Fixierung.

Kalorik Test

Der Kalorik Test ist in der Regel der letzte Test, den wir bei einer VNG-Untersuchung durchführen.  Er testet die Erregbarkeit und Funktion der lateralen Bogengänge, indem er sie misst und die Symmetrie ihrer Reaktion vergleicht. Dabei wird mit einem Wasser- oder Luft-Kaloristat jedes Ohres nacheinander gespült, um das periphere vestibuläre Organ seitengetrennt zu stimulieren. Hierdurch können Schwächen oder Asymmetrien in der vestibulären Funktion der lateralen Bogengänge erkannt werden.

Der Patient wird in Rückenlage gelegt und der Kopf um 30 Grad erhöht. Dies ist der optimale Winkel, um die horizontalen (lateralen) Bogengänge in der vertikalen Position zu haben und dadurch den größten Effekt bei der Kalorik-Spülung zu erzielen.

Der Kalorik Test ist einer der wenigen Tests der VNG-Reihe bei dem wir einen Schwindel auslösen. Dieser ist von Patient zu Patient unterschiedlich stark. Wenn der Patient aber vorab informiert wird, dass dieser Schwindel nur kurzzeitig ist, wird er meist toleriert und Sie können den Test erfolgreich durchführen.

Sie können dazu auch unterschiedliche Ablenkungstechniken anwenden, wie z. B. den Patienten bitten laut zu zählen oder die Namen von Kindern oder von Orten, die er im Urlaub besucht hat, aufzählen lassen. Dies lenkt den Patienten von dem Schwindelgefühl, das er möglicherweise hat ab und reduziert den Instinkt unbewusst den Schwindel und den Nystagmus zu unterdrücken, den Sie mit der Spülung ausgelöst haben.

Ein auffälliges Ergebnis im Kalorik Test kann auf eine einseitige oder beidseitige Untererregbarkeit oder Richtungsdominanz hinweisen. Der Test ist ein wertvolles Werkzeug und bleibt der Goldstandard für die Beurteilung der niederfrequenten peripheren vestibulären Funktion und ermöglicht eine einseitige Bewertung der lateralen Bogengangs-Funktion im peripheren vestibulären Organ.

Zusätzliche Untertests

Abschließend gehen wir auf weitere Untertests ein, die Sie im Rahmen eines VNG-Testprotokolls durchführen können.

Okular-Gegenrolle

Der Ocular Counter Roll (OCR) Test ist neu in dem VNG-Testprotokoll. Es handelt sich um eine zusätzliche Beurteilung des VOR, die durch torsionale Augenbewegungen als Reaktion auf die seitliche Neigung des Kopfes gekennzeichnet ist. Die OCR besteht aus zwei Komponenten.

• Der erste ist ein dynamischer Teil, der sich auf den Tracings als Nystagmus zeigt. Dieser Teil tritt während der Kopfneigung auf und wird weitgehend durch die Aktivität der Bogengänge und der otolithischen Organe angetrieben.
• Die zweite Komponente der OCR ist der statische Teil, d. h. die Augenneigung, die nach der Kopfbewegung auftritt. Diese Neigung kommt hauptsächlich von den Utrikeln und sollte etwa 10 bis 25 % des Wertes der Kopfbewegung betragen.

Aktive Kopfdrehung (AHR)

Der AHR-Test (Active Head Rotation) ist eine weitere neue Ergänzung des VNG-Testprotokolls. Dieser Test beurteilt die Restfunktion des vestibulären Systems, welches wir bei Patienten mit beidseitige Kalorik Untererregbarkeit beurteilen wollen.

Der Patient macht dabei aktive Kopfbewegungen zu einem Metronom-Schlag, während die Augen auf einem Ziel fixiert bleiben. Die Ergebnisse werden in Diagrammen für Gain, Phase und Symmetrie dargestellt, wobei eine normale Verstärkung 100 % beträgt und symmetrische Reaktionen erwartet werden.

Drehstuhl-Prüfungen

Mit Einsatz eines Dreh-Stuhls in der Videonystagmographie können Sie die Funktion des vestibulären Systems bei Frequenzen über den kalorischen Test hinaus erweitern. Der Sinuspendeltest ist ein Mittelfrequenztest der vestibulären Funktion, bei dem ein Bereich verschiedener Frequenzen von 0,01 Hz bis 1,28 Hz getestet wird.

Auf dem Drehstuhl bewegen Sie den Patienten und damit seine peripheren vestibulären Organe in unterschiedlichen Geschwindigkeiten. Sie können diese Bewegung dann mit der ausgelösten Augenbewegung vergleichen und diese zur Beurteilung des VOR verwenden.

Die Patienten werden mit offenen Augen ohne Fixierung getestet. Sie tragen eine VNG-Brille mit aufgesetzter Abdeckung oder sitzen in einer dunklen Kabine. Es werden mentale Aufgaben durchgeführt, zum gleichen Zweck, den wir in der Kalorik-Untersuchung beschrieben haben, und der Nystagmus wird aufgezeichnet und gemessen.

Drehstuhltests werden häufig bei der Beurteilung von Patientengruppen wie Säuglingen und Kindern verwendet, die die Kalorik nicht vertragen, sowie bei Erwachsenen, bei denen ein Kalorik-Test aufgrund einer Ohrpathologie kontraindiziert sein können.

Bei vestibulären Erkrankungen, die beide periphere vestibuläre Organe betreffen, wie z. B. die bilaterale Unterfunktion des lateralen Bogengangs, gilt der Drehstuhltest als Goldstandard.

Sakkadometrie

Die Sakkadometrie ist eine weitere Neuerung des VNG-Protokolls. Es handelt sich um ein fortschrittliches okulomotorisches Protokoll, das zur Beurteilung von Augenbewegungen zur Diagnose zentraler vestibulärer Verletzungen verwendet wird und aus einer Kombination von Prosakkaden- und Antisakkadentests besteht.

Das Prosakkadenprotokoll ist wie die zufällige Sakkaden-Testung, nur dass der Patient immer zum zentralen Ziel zurückkehrt und der Zielort immer gleich weit vom zentralen Ziel entfernt ist.

Die Antisakkade ist kognitiv viel komplexer, da sie vom Patienten verlangt, seine reflexiven Augenbewegungen in Richtung des Ziels zu unterdrücken, und er angewiesen wird, in gleiche und entgegengesetzte Richtungen vom Ziel zu schauen.

In den Prosakkaden- und Antisakkadenaufgaben werden die normalen Sakkadenparameter zusammen mit der Richtungsfehlerrate ausgewertet. Die Ermüdbarkeit und die erhöhten Fehlerraten helfen auch bei der Diagnose von Anomalien in den Bahnen des Zentralnervensystems.

VNG-Ausrüstung

In diesem VNG-Leitfaden haben wir möglicherweise auf einige Geräte verwiesen, die Sie bisher in Ihrer klinischen Praxis nicht verwendet haben. Die folgende Tabelle hilft Ihnen dabei, die richtige Ausrüstung zu finden, die für die Durchführung von VNG-Tests erforderlich ist, wie in diesem Artikel beschrieben.

Tabelle 2: VNG-Geräte von Interacoustics.

Zusammenfassung

Dieser Artikel behandelt einige VNG-Test, die in verschiedenen Bereichen der vestibulären Audiologie, Physiotherapie und Neurologie Anwendung finden.

Mit VNG-Systemen wie VisualEyes™ und allen ergänzenden Geräten sind Sie gut ausgestattet, um die vestibuläre Testpalette an Ihre Anforderungen und die spezifische Patientengruppe Ihrer Klinik anzupassen.

Verwandter Kurs

• Erste Schritte: VNG

Referenzen

[1] Strupp, M., Hüfner, K., Sandmann, R., Zwergal, A., Dieterich, M., Jahn, K., & Brandt, T. (2011). Central oculomotor disturbances and nystagmus: a window into the brainstem and cerebellum. Deutsches Arzteblatt international, 108(12), 197–204.

[2] Strupp, M., Dlugaiczyk, J., Ertl-Wagner, B. B., Rujescu, D., Westhofen, M., & Dieterich, M. (2020). Vestibular Disorders. Deutsches Arzteblatt international, 117(17), 300–310.

[3] Halmagyi, G. M., & Curthoys, I. S. (1988). A clinical sign of canal paresis. Archives of neurology, 45(7), 737–739.

[4] Jacobson, G. P., Shepard, N. T., Barin, K., Janky, K., & McCaslin, D. L. (Eds.). (2020). Balance function assessment and management. Plural Publishing.

[5] McCaslin, D. L. (2019). Electronystagmography and videonystagmography (ENG/VNG). Plural Publishing.