Mediciones en oído real: Una guía paso a paso

Tabla de contenido

• ¿Qué son las mediciones de oído real?
• ¿Por qué realizar mediciones en oído real?
• Contraindicaciones para realizar mediciones en oído real
• Cómo realizar mediciones en oído real
• Pasos importantes después del proceso de medición en oído real
• Una nota importante sobre el asesoramiento

¿Qué son las mediciones de oído real?

 Las mediciones en oído real, también conocidas como verificación en oído real o verificación de audífonos, son una medida objetiva de lo que hace un audífono dentro del canal auditivo. Se coloca un micrófono de sonda delgada a 5 mm del tímpano y se envía un estímulo sonoro al oído a través de un altavoz. Las mediciones en oído real ayudan a comprender el nivel de presión sonora (SPL) proporcionado por el audífono y el efecto de amplificación del canal auditivo.

¿Por qué realizar mediciones en oído real?

 En términos simples, la razón para realizar verificaciones y mediciones en oído real es confirmar que el audífono funciona de cierta manera para brindar el máximo beneficio. Esto generalmente se hace para asegurar que el audífono cumple y coincide con los objetivos de prescripción establecidos en el software del fabricante. Se debería considerar la verificación junto con la validación.

Es esencial realizar estas mediciones porque la anatomía del canal auditivo es única para cada persona, que afectará la forma en que el sonido llega al canal auditivo. Las mediciones en oído real son la única forma de medir (y tener en cuenta) estos efectos en la programación del audífono.

Otras razones para realizar mediciones en oído real incluyen evaluar el efecto de los micrófonos direccionales y verificar las funciones avanzadas de los audífonos, como la tecnología de reducción de frecuencia.

Antes de continuar explorando la verificación de audífonos, es fundamental considerar la validación de estos y entender por qué la configuración inicial del fabricante puede no ser suficiente.

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¿Qué es la validación de audífonos?

La validación de audífonos complementa las mediciones en oído real al garantizar que el audífono satisfaga las necesidades del paciente en situaciones del mundo real. Este es un paso crucial en el proceso de adaptación, asegurando un seguimiento adecuado del paciente a lo largo de su experiencia auditiva, y se realiza junto con la verificación de los audífonos.

Las formas de validación de audífonos incluyen el uso de cuestionarios y evaluaciones subjetivas y funcionales de la audición, como pruebas auditivas con el audífono colocado. La validación requiere que el paciente tenga experiencia previa en el uso del audífono, por lo que estas evaluaciones se llevan a cabo después de la primera adaptación del dispositivo.

¿Por qué el primer ajuste del fabricante no es lo suficientemente efectiva?

El ajuste inicial proporcionado por el fabricante puede parecer una opción conveniente, pero carece de la personalización necesaria para satisfacer las necesidades auditivas específicas de cada paciente. Valente et al. (2018) analizaron la eficacia de los ajustes iniciales de programación y su capacidad para alcanzar los objetivos de prescripción [1]. Compararon estos ajustes con el uso de mediciones en oído real, un enfoque conocido en el artículo como "adaptación programada". La evaluación se realizó con niveles de entrada de 50, 65 y 80 dB.

Veamos primero el nivel de entrada de 65 dB (Figura 1).

Los diagramas de dispersión de la Figura 1 ilustran la capacidad del audífono para alcanzar el objetivo de prescripción. Estos diagramas muestran, para cada frecuencia individual, la diferencia entre la respuesta real del audífono y el objetivo de prescripción correspondiente. Un valor de 0 dB indica una coincidencia perfecta.

El gráfico C presenta los valores de la primera programación utilizando los ajustes del fabricante. Los resultados promedio muestran desviaciones significativas del objetivo, especialmente en las frecuencias más altas. En el gráfico, los pequeños círculos representan las medidas individuales.

Por lo tanto, el ajuste inicial proporcionado por el fabricante no solo resulta en una discrepancia significativa con el objetivo, sino que también presenta una considerable variabilidad entre los diferentes pacientes. Esto dificulta predecir la desviación del objetivo utilizando únicamente el primer ajuste del fabricante.

Por el contrario, los resultados promedio del gráfico D se acercan mucho más a 0, lo que indica que una adaptación programada o medición en oído real ofrece una coincidencia mucho más precisa con el objetivo. Además, las dispersiones individuales son significativamente menores en las frecuencias bajas y medias, destacando la importancia de medir las características del canal auditivo para lograr una coincidencia precisa con el objetivo.

Este artículo también analiza los resultados de la discriminación del habla en los pacientes después de la adaptación de los audífonos (Figura 2). Compara a aquellos que recibieron la primera adaptación del fabricante con los que se sometieron a mediciones en oído real (denotados como "programado" en la figura).

Los diagramas de caja de bigotes en la Figura 2 muestran las puntuaciones de las palabras para los niveles de entrada individuales cuando se promedian entre los ajustes de medición de oído real y de primer ajuste.

En el nivel de entrada de 50 dB, que es un nivel de voz tranquila, hay una mejora significativa en la puntuación de palabras para los pacientes a los que se les realizaron mediciones de oído real en comparación con aquellos a los que se les realizó la primera adaptación del fabricante. La diferencia significativa también se ve en el nivel de entrada de 65 dB.

Para niveles de habla tranquilos y normales, las mediciones de oído real resultan en una puntuación de palabra significativamente mejor. Estos son los niveles de entrada con los que las personas con pérdida auditiva suelen tener más dificultades.

Sabemos que las adaptaciones están más cerca del objetivo y que los resultados del habla son superiores. Pero ¿qué prefiere el paciente? Según Valente et al. (2018), el 79% de los pacientes prefirieron las mediciones en oído real, mientras que solo el 21% prefirieron la primera adaptación proporcionada por el fabricante.

Contraindicaciones para realizar mediciones en oído real

Las mediciones de oído real son generalmente bien toleradas en la mayoría de los niños mayores y adultos. Sin embargo, las contraindicaciones para realizar estas mediciones suelen estar relacionadas con anomalías del canal auditivo, las cuales incluyen:

• Exceso de cera en los oídos
• Colapso del canal auditivo
• Dolor significativo en el canal auditivo
• Perforaciones (aunque las mediciones en oído real pueden ser útiles en esta población)

1. Exceso de cerumen

Si hay suficiente cera para impedir una observación segura del tímpano o bloquear el extremo del tubo de la sonda, se considera un exceso de cerumen.

La presencia de cera puede afectar la medición de las frecuencias bajas del audífono, ya que ocupa una cantidad significativa del canal auditivo. Esto puede observarse al medir un volumen residual del canal auditivo mediante timpanometría.

Para las frecuencias altas, estas pueden verse afectadas si el cerumen ocupa más de un tercio del área de la sección transversal de cualquier parte del canal auditivo.

2. Secreción o dolor significativo

Estos síntomas podrían ser indicativos de una infección en el canal auditivo.

3. Perforaciones

Una perforación puede hacer que la inserción del tubo de la sonda sea peligrosa, ya que se debe evitar entrar en el espacio del oído medio. Además, una perforación de gran tamaño puede afectar significativamente cualquier medición debido a la influencia del espacio del oído medio.

¿Cómo realizar mediciones en oído real?

La Figura 3 demuestra cómo funciona la medición en oído real y el equipo necesario.

La sonda y el audífono se colocan en los canales auditivos. A continuación, un altavoz reproduce un estímulo sonoro, que es medido por un micrófono de referencia ubicado fuera del canal auditivo. Esto asegura que el sonido tenga la intensidad correcta al llegar al oído.

El efecto del oído y del audífono se mide mediante el micrófono de sonda ubicado en el canal auditivo. Posteriormente, el software muestra la respuesta de frecuencia medida en el canal auditivo junto con el objetivo de prescripción programado en el audífono, indicando si es necesario ajustar la ganancia o la respuesta del audífono.

Esta es una descripción simplificada del proceso, y hay pasos adicionales necesarios para obtener mediciones de oído real de buena calidad. A continuación, los analizaremos.

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1. Asegúrese de que su sala de pruebas esté configurada correctamente

En primer lugar, debe asegurarse de que su habitación esté configurada correctamente (Figura 4).

Como puede ver, el altavoz se coloca a una distancia de 1 metro de cualquier superficie reflectante, y el paciente se sienta frente a él. Esto es crucial para obtener respuestas precisas.

También debe asegurarse de que la habitación tenga poco ruido ambiental, es decir, que sea agradable y silenciosa. El Affinity Compact cuenta con un micrófono para el ruido ambiental que puede ayudar a monitorear y medir el ruido en la habitación para garantizar que se mantenga en un nivel adecuado.

2. Revise el audiograma de su paciente

A continuación, es importante revisar el audiograma de su paciente. Esta información es fundamental al adaptar el audífono e incluye aspectos como:

• ¿Qué tipo de pérdida auditiva tiene su paciente?
• ¿Se registró algún nivel de volumen incómodo?
• Para la conversión de dB HL a dB SPL, ¿qué transductores se utilizaron para medir el audiograma?

Una vez que se haya familiarizado con toda esta información, podrá avanzar a la pantalla de medición de oído real.

3. Elige el objetivo correcto

Al iniciar el módulo de medición en oído real de su software y seleccionar su protocolo de prueba, se le solicitará que elija la prescripción de adaptación. Existen muchas opciones para la prescripción de adaptación, pero recomendamos elegir los algoritmos NAL o DSL, ya que ambos son objetivos basados en evidencia que proporcionan un buen punto de partida para su adaptación.

Una vez que haya seleccionado el objetivo de la prescripción, se le pedirá que proporcione información adicional para personalizar aún más la adaptación para el paciente. Esta información incluye si la adaptación es binaural o monoaural y si el audífono debe considerar la separación entre la vía ósea y la vía aérea.

4. Calibración del tubo de sonda

Antes de introducir la sonda en el oído, es imprescindible calibrar el tubo de la sonda. Este paso se puede realizar sin la presencia del paciente. La calibración implica alinear el micrófono externo con el micrófono de la sonda para compensar la respuesta de frecuencia del tubo. Se reproduce un estímulo, y aparecerá un rastro en la pantalla, como se muestra en la Figura 5.

Puede verificar la calibración durante la próxima medición REUG ejecutando una prueba a 65 dB SPL. Si el dispositivo está calibrado correctamente, debería producir una traza plana con un valor de ganancia de 0 dB, como se muestra en la Figura 6.

5. Colocación del tubo de sonda

Para asegurar mediciones de calidad, es crucial utilizar el tubo de la sonda como punto de referencia para su correcta conexión y colocación. Siga estos pasos para garantizar la colocación adecuada del tubo de la sonda:

1. Realice una buena otoscopia para conocer la forma del canal auditivo del paciente y detectar posibles obstáculos, como el cerumen. También puede realizar una otoscopia después de insertar el tubo para mejorar la colocación mediante un reajuste.
   
   
2. Ajuste el marcador en el tubo de la sonda a 28 o 30 milímetros, según el sexo del paciente. Esto garantiza que la sonda no se inserte demasiado en el oído.
   
   
3. Una vez colocada la sonda, observe el REUG para evaluar la calidad de la colocación. Si no está dentro de los 5 dB de la marca de 0 dB a 6 kilohercios, vuelva a evaluar la ubicación del tubo de la sonda.

Para los usuarios de Affinity Compact, un método alternativo es utilizar el indicador de colocación de la sonda. Un estímulo auditivo permitirá que el software indique cuándo la sonda está en la posición correcta y cuándo debe detenerse.

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6. Ganancia sin ayuda en oído real (REUG)

La medición REUG permite evaluar los efectos del oído no amplificado. Esta medición es útil para verificar la ubicación del tubo de la sonda. La Figura 7 muestra la respuesta característica que se desea observar.

Como puede observar, hay 0 dB de ganancia en las frecuencias bajas y medias, alcanzando un pico alrededor de 2.5 kHz, para luego descender nuevamente a aproximadamente 0 dB en las frecuencias altas. Si se detecta una respuesta negativa superior a -5 dB a 6 kHz, se recomienda insertar el tubo de la sonda más profundamente en el canal auditivo, más cerca del tímpano.

7. Ganancia ocluida en oído real (REOG)

El REOG es una medida del oído ocluido. Para realizar esta medición, primero inserte el audífono en el oído del paciente y asegúrese de que esté silenciado o apagado. Luego, ejecute la medición y compárela con la medición REUG.

Si ambas mediciones tienen un aspecto igual o similar, esto indica que la acústica del audífono tiene un efecto mínimo en el canal auditivo, lo que se conoce como una adaptación abierta. En este caso, deberá realizar la calibración para la medición de ajuste abierto.

Si hay una gran diferencia entre REUG y REOG, esto indica que el ajuste es más cerrado, es decir, que el canal auditivo está bloqueado con el molde.

Dependiendo de las necesidades del paciente, puede utilizar esta información para confirmar que la elección acústica (o la ventilación elegida) para el audífono es adecuada.

8. Calibrar para adaptación abierta

La calibración para la medición de adaptación abierta ("open fit") se realiza para garantizar la precisión al ajustar audífonos que pueden permitir la fuga del estímulo fuera del canal auditivo. Esto es común en el caso de domos abiertos o moldes auriculares con grandes ventilaciones.

Para realizar la medición, mantenga el audífono en silencio y ejecute la calibración para medición de adaptación abierta con el paciente en la posición que mantendrá durante el resto de las mediciones. Esto desactivará el micrófono de referencia, por lo que es importante que el paciente permanezca quieto durante el proceso de adaptación del audífono.

Este proceso debe realizarse para cada estímulo que se desee utilizar en las mediciones asistidas.

9. Mediciones de respuesta asistida por oído real (REAR)

Ahora puede encender el audífono y comenzar a verificar la adaptación. Se recomienda utilizar tres niveles de estímulo diferentes: 65, 50 y 80 dB, para garantizar una evaluación del audífono en diversos niveles de intensidad. Durante la ejecución de los diferentes estímulos, debe ajustar los controles de ganancia en el software del audífono para asegurar la coincidencia con el objetivo.

Puede utilizar la función de valores delta en Affinity Suite para evaluar si el audífono coincide correctamente con el objetivo o si es necesario realizar más ajustes. Una vez que haya logrado una buena coincidencia con los objetivos en los tres niveles, habrá completado el aspecto objetivo de la adaptación.

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Pasos importantes después del proceso de medición en oído real

Puede ser tentador pensar que el proceso de medición en oído real y la adaptación del audífono concluyen aquí, con un dispositivo que se ajusta perfectamente al objetivo. Sin embargo, la cita de programación del audífono aún no ha terminado en esta etapa. Todavía quedan algunas etapas y pasos por realizar:

• Realizar ajustes finos
• Asegurarse de que el paciente sepa cómo utilizar sus audífonos
• Organizar un seguimiento y planificar los próximos pasos

1. Ajustes de ajuste fino

Dependiendo de la etapa del proceso de rehabilitación auditiva en la que se encuentre el paciente, es posible que no esté satisfecho con la forma en que suenan los audífonos o que tenga comentarios sobre su experiencia. A continuación, se presentan algunos comentarios comunes que podría recibir:

• El sonido es agudo o áspero
• Quejas sobre la percepción de la propia voz
• El sonido es generalmente demasiado alto o tiene eco

Existe la tendencia de reducir el volumen del audífono para eliminar las molestias de los pacientes y luego aumentarlo gradualmente a medida que avanza en el proceso de adaptación.

Sin embargo, hay herramientas disponibles que pueden asegurar que se mantenga la configuración de frecuencias del ajuste. Algunos programas de software de los fabricantes de audífonos ofrecen una función llamada gestor de adaptación o similar. Este gestor reduce los componentes de alta frecuencia de la respuesta del audífono, permitiendo ajustar estos niveles según sea necesario.

También puede programar el audífono para que aumente automáticamente la configuración con el tiempo a medida que el paciente lo utiliza, asegurando que vuelva a alcanzar la adaptación perfecta mientras el usuario se acostumbra a los nuevos sonidos durante un período más prolongado.

2. Asegúrese de que su paciente sepa cómo utilizar sus audífonos

Cuando el paciente salga de la clínica, debe saber cómo:

• Utilizar las alarmas auditivas
• Cargar o cambiar las baterías
• Limpiar y mantener sus audífonos
• Insertar correctamente sus audífonos
• Conectar sus audífonos a otros dispositivos
• Utilizar los controles y botones de los audífonos

3. Organizar un seguimiento y los próximos pasos

La etapa final es organizar un seguimiento y planificar los siguientes pasos en la rehabilitación del paciente. La adaptación de audífonos no finaliza en la primera cita. Puede programar seguimientos telefónicos o citas de atención remota con el paciente, o bien optar por que regrese a la clínica. Esta decisión debe discutirse con el paciente, considerando las necesidades tanto de la clínica como del paciente.

Una nota importante sobre el asesoramiento

El asesoramiento es esencial durante todo el proceso de adaptación e incluye, entre otros, los siguientes aspectos:

• Educar al paciente sobre su pérdida auditiva
• Incluir a los socios de comunicación del paciente
• Remitir al paciente a cualquier cuestionario relevante
• Hablar sobre la motivación del paciente para usar audífonos
• Alinear las expectativas del paciente con el beneficio real de sus audífonos

Referencias

[1] Valente M, Oeding K, Brockmeyer A, Smith S, Kallogjeri D. Differences in Word and Phoneme Recognition in Quiet, Sentence Recognition in Noise, and Subjective Outcomes between Manufacturer First-Fit and Hearing Aids Programmed to NAL-NL2 Using Real-Ear Measures. J Am Acad Audiol. 2018 Sep;29(8):706-721. doi: 10.3766/jaaa.17005. PMID: 30222541.