Le test calorique : une plongée en profondeur

Ce guide fournit aux cliniciens une introduction complète à la réalisation et à l’interprétation du test calorique.

Table des matières

• Qu'est-ce que le test calorique ?
• Physiologie du test calorique
• Irrigateurs caloriques
• Procédure de test calorique
• Technique de test calorique
• Paramètres du test calorique
• Interprétation du test calorique
• Avantages et limites des tests caloriques
• Considérations pratiques
• Pièges et artefacts

Qu’est-ce que le test calorique ?

Le test calorique bi-thermique a été introduit dans la pratique clinique au début des années 1940, principalement grâce aux travaux de développement de Fitzgerald et Hallpike (1942) [1]. Cela consiste à introduire un stimulus dans une oreille qui la réchauffe ou la refroidit, créant ainsi un gradient de température. Cela génère une asymétrie entre les deux systèmes vestibulaires de l'oreille interne et provoque un nystagmus. Nous appelons cela le nystagmus induit par le calorique.

Au début, l'évaluation du nystagmus induit par le calorique était basée sur l'observation par l'observateur du mouvement oculaire et la mesure de la durée de la réponse. Avec le développement technologique, des techniques d'enregistrement ultérieures telles que l'électronystagmographie (ENG) ont permis de quantifier les réponses en termes de vitesse de phase lente et de durée des mouvements oculaires du nystagmus.

Dans les cliniques d’aujourd’hui, la méthode préférée de mesure oculaire est la vidéonystagmographie (VNG), qui présente des avantages par rapport aux autres techniques, notamment parce qu’elle permet également aux cliniciens d’observer les yeux pendant les tests.

Physiologie du test calorique

Pour le test calorique, vous devez placer votre patient en position couchée avec la tête – ou le haut du corps – surélevé de 30 degrés (Figure 1).

Cette position de la tête placera les canaux semi-circulaires latéraux dans le plan de gravité. Si vous regardez le patient de face, vous pouvez voir l'orientation du canal semi-circulaire. Dans ce cas, il s'agit du canal semi-circulaire latéral gauche. Lorsqu'il n'y a pas d'irrigation, les décharges nerveuses des oreilles droite et gauche sont à peu près les mêmes. Il n'y a aucune sensation de mouvement ni aucun type de nystagmus chez un individu normal.

La méthode la plus courante pour effectuer le test calorique est le test calorique bi-thermique. Dans cette méthode, vous irriguez le conduit auditif externe de chaque oreille deux fois. Une fois avec un milieu (air ou eau) dont la température est légèrement supérieure à la température corporelle normale et une fois avec un milieu légèrement plus froid que la température corporelle normale.

Irrigateurs caloriques

Avant de discuter plus en détail du test calorique, examinons l'instrumentation permettant de réaliser les irrigations caloriques. Il existe deux types différents d'irrigateurs caloriques : les irrigateurs à eau en circuit ouvert et les irrigateurs à air. Nous aborderons chacun de ces deux types ci-dessous.

Eau en circuit ouvert

Cet irrigateur est appelé boucle ouverte car l'eau pénètre dans le conduit auditif et vous êtes censé la récupérer avec la bassine lorsqu'elle revient (boucle ouverte). Il est assez facile à réaliser pour l'examinateur car l'eau remplira tout le conduit auditif et provoquera une forte augmentation ou diminution de la température dans l'oreille. Cela produira généralement une réponse robuste en raison de la forte stimulation. Il convient toutefois de noter que cela peut être désagréable pour le patient.

L'irrigateur d'eau d'Interacoustics est l'Aqua Stim (Figure 2) et possède la plage de température suivante : 30 à 44 degrés Celsius.

Air

La deuxième méthode d'irrigation de l'oreille consiste à utiliser un irrigateur à air. Les irrigations à air existent depuis longtemps et ne sont pas aussi salissantes que l'eau en circuit ouvert, car il n'y a pas d'eau à récupérer. Elles sont plus confortables pour le patient car elles ne génèrent pas une réponse aussi forte. Mais l'inconvénient de l'air est qu'il nécessite plus de compétences techniques pour être administré que l'eau.

Il y a d'autres choses que nous devons prendre en compte avec les irrigateurs à air. La conception de l'embout de l'irrigateur peut affecter les températures dans l'oreille. Suivez donc les recommandations du fabricant. Par exemple, un irrigateur dans lequel l'air entre et sort librement aura une température différente dans le conduit auditif par rapport à un irrigateur qui ferme hermétiquement le conduit auditif.

Sachez que certains irrigateurs à air ne refroidissent pas l'air. Ils utilisent uniquement la température ambiante, donc si vous vivez dans un climat chaud, vous n'obtiendrez peut-être pas d'irrigations froides.

L'irrigateur à air d'Interacoustics est l'Air Fx (Figure 3) et possède la plage de température suivante : 20 à 50 degrés Celsius.

Quel type d'irrigateur est le meilleur ?

Utilisez celle qui vous convient le mieux. Si vous l'utilisez correctement, les deux méthodes d'irrigation produiront des résultats acceptables avec une bonne fiabilité des tests et des re-tests.

Procédure de test calorique

Nous allons maintenant aborder la procédure de test, étape par étape.

1. Évaluer le conduit auditif et l'oreille moyenne

Avant de réaliser le test calorique, il est important de réaliser une otoscopie et une tympanométrie pour évaluer l'état du conduit auditif et de l'oreille moyenne. Le test calorique compare les résultats de l'oreille droite à ceux de l'oreille gauche, nous voulons donc que l'anatomie soit similaire de chaque côté.

2. Décrivez la procédure à votre patient

Avant de placer votre patient en position calorique, vous devez d'abord lui décrire la procédure dans un langage non‑angoissant. Rassurez votre patient en lui expliquant que tout étourdissement ressenti est une réaction normale et que le test ne provoquera pas d'épisode d'étourdissement chez lui.

La plupart des patients craignent d'être malades. Vous devez donc les rassurer en leur disant que, dans la plupart des cas, cela n'arrivera pas. Nous aborderons le sujet des nausées pendant le test calorique plus loin dans cet article, car il existe des procédures que vous pouvez suivre pour réduire l'inconfort du patient.

3. Enregistrer le nystagmus spontané

Une fois que le patient a consenti à la procédure, il est important d'enregistrer tout nystagmus dans la position du test calorique. Ceci est important car si un nystagmus est présent, vous devez en tenir compte lors de l'interprétation des résultats.

4. Irrigation

Vous effectuez la première irrigation avec les lunettes VNG sur le patient avec la protection (vision refusée). Lorsque le test démarre, l'irrigateur délivre un stimulus dans l'oreille et le logiciel commence à enregistrer les yeux. Selon le type d'irrigation, elle se termine après 30 secondes (irrigation à l'eau) ou une minute (irrigation à l'air). Dès que l'irrigation se termine, vous devez impliquer le patient dans certaines tâches d'alerte afin qu'il soit éveillé et alerte pendant le reste du test.

Après 15 à 30 secondes d'irrigation, vous commencerez à voir un nystagmus se former puis augmenter en taille. La réponse atteindra son maximum puis commencera à s'atténuer, ce qui se produit généralement environ 40 à 45 secondes après la fin de l'irrigation calorique. Une fois que la réponse commence à s'atténuer, vous devez demander au patient de fixer.

La plupart des lunettes VNG sont équipées d'une lumière intégrée sur laquelle le patient peut fixer l'image. Vous pouvez ainsi observer sa pupille. Lorsqu'elle rétrécit, vous savez que le patient est en train de fixer l'image. Vous effectuez cette opération pendant 10 à 15 secondes, puis vous éteignez la lumière de fixation. Il est important d'enregistrer pendant quelques secondes après que la lumière de fixation a été à nouveau éteinte.

Une fois l’irrigation terminée, vous devez attendre 5 minutes avant de commencer l’irrigation suivante pour vous assurer que le nystagmus est complètement arrêté.

Le test est terminé lorsque chaque oreille a reçu une irrigation chaude et une irrigation froide, soit 4 irrigations au total.

Technique du test calorique

Nous allons maintenant examiner en profondeur les techniques d’irrigation à chaud et à froid.

Irrigations chaudes

Si vous commencez à irriguer le conduit auditif externe avec un fluide chaud (Figure 4), la zone du conduit semi-circulaire la plus proche du conduit auditif externe va se réchauffer. À son tour, l'endolymphe du conduit semi-circulaire va s'alléger et monter. Cela va exercer une pression sur la cupule et la courber vers le sac utriculaire.

Ce type de déviation cupulaire dans le canal latéral provoquerait une excitation du canal semi-circulaire. Dans ce cas, l'oreille irriguée a une décharge nerveuse plus élevée que l'oreille non irriguée. Cela donnera au patient une sensation de rotation vers l'oreille irriguée et le réflexe vestibulo-oculaire (RVO) éloignera lentement les yeux de l'oreille irriguée.

Ensuite, les phases rapides du nystagmus ramèneront les yeux vers l'oreille irriguée. Dans ce cas, s'il s'agit du canal semi-circulaire latéral gauche, le patient aura un nystagmus battant gauche.

Irrigations froides

Si vous irriguez l’oreille avec une température froide (Figure 5), l’endolymphe deviendra plus lourde et coulera.

Ce type de déviation cupulaire à l'écart du sac utriculaire entraînera une inhibition du canal semi-circulaire et la décharge nerveuse diminuera. Étant donné que l'activité neuronale tonique dans l'oreille opposée est plus élevée que cela, le patient aura l'impression de tourner vers l'oreille non irriguée ou de s'éloigner de l'oreille irriguée.

Le VOR déplace à nouveau les yeux, cette fois vers l'oreille irriguée, les phases rapides étant dirigées à l'opposé de l'oreille irriguée.

Les irrigations froides génèrent un nystagmus qui bat dans le sens inverse de la direction de l'oreille irriguée. Les irrigations chaudes provoquent un nystagmus qui bat dans le sens inverse de la direction de l'oreille irriguée. Dans cet exemple, l'irrigation froide provoque un nystagmus battant vers la droite alors que nous irriguons l'oreille gauche [2].

Paramètres du test calorique

Il y a trois paramètres de test calorique importants que nous aborderons dans cette section :

• Faiblesse unilatérale
• Prépondérance directionnelle
• Indice de fixation

Qu'est-ce que la faiblesse unilatérale ?

La faiblesse unilatérale, également appelée parésie canalaire ou réponse vestibulaire réduite, est la différence relative entre les réponses des oreilles droite et gauche. La terminologie que nous utilisons est x pourcentage de faiblesse unilatérale dans l'oreille la plus faible. Par exemple, nous disons 64 % de faiblesse unilatérale dans l'oreille droite.

On peut considérer cette valeur comme la référence absolue pour la détection des anomalies vestibulaires. L'ordinateur calcule cette valeur. Vous prenez le total des réponses de l'oreille droite et soustrayez le total des réponses de l'oreille gauche. Ensuite, vous normalisez ce résultat en le divisant par le total des réponses des deux oreilles.

Ici, la réponse totale est de 66 degrés par seconde et la faiblesse unilatérale est de 64 % (Figure 6).

Qu'est-ce que la prépondérance directionnelle ?

La prépondérance directionnelle est la différence relative entre le nystagmus battant à droite et le nystagmus battant à gauche. Vous prenez le nystagmus battant à droite total et vous soustrayez le nystagmus battant à gauche total. Ensuite, vous le normalisez en le divisant par le nystagmus battant total des deux oreilles.

La prépondérance directionnelle peut être causée par deux facteurs. Le facteur le plus courant est le nystagmus spontané. La ligne de base de toutes les irrigations caloriques se déplacera dans une direction en fonction des phases lentes du nystagmus spontané. Il s'agit de la méthode la plus courante et au lieu d'utiliser la prépondérance directionnelle pour diagnostiquer cela, vous pouvez faire une interprétation beaucoup plus simple en vous basant sur le nystagmus spontané.

Il existe un type extrêmement rare de prépondérance directionnelle où les résultats d'irrigation pour une direction du nystagmus sont plus élevés que pour l'autre direction sans nystagmus important. Encore une fois, il s'agit d'une constatation extrêmement rare et nous ne savons pas ce que cela signifie car son incidence est si faible que nous n'avons pas suffisamment d'informations pour en juger.

Quel est l' indice de fixation ?

L'indice de fixation est une mesure de l'intensité du nystagmus pendant la fixation par rapport au nystagmus juste avant la fixation. Nous devons donc le faire pour les nystagmus à battement droit et à battement gauche, car la suppression de la fixation peut être normale dans un sens mais pas dans l'autre. La formule la plus courante est la vitesse de phase lente juste après la fixation divisée par la vitesse de phase lente juste avant la fixation.

Analyse et interprétation du test calorique

Dans cette section, nous allons voir à quoi ressemble une réponse calorique normale et les anomalies courantes observées lors de l’évaluation.

Résultats normaux

La Figure 7 montre une réponse normale.

Les quatre irrigations caloriques sont à peu près identiques. Si vous les placez dans une capsule calorique, elles augmentent toutes à partir de la ligne de base de zéro degré par seconde. Lorsque la vitesse de phase lente du nystagmus (SPV) est tracée en fonction du temps en secondes, vous verrez que le profil de vitesse de la réponse calorique a une forme caractéristique, augmentant en vitesse avant d'atteindre un pic, puis diminuant en vitesse lorsque l'augmentation de température provoquée par le stimulus calorique commence à revenir à la température corporelle normale du patient.

Dans une réponse calorique normale, nous nous attendrions à :

• Profil de vitesse de la réponse calorique commençant à augmenter en amplitude environ 20 secondes après le début de l'irrigation calorique.
• L'amplitude du nystagmus atteint son maximum entre 60 et 90 secondes environ, puis commence à diminuer.

Dans l'exemple illustré à la Figure 7, elles culminent toutes autour de la VPS de 20 degrés par seconde, après une période de 80 secondes ou plus, puis déclinent. Il est rapporté dans la littérature que la vitesse de la composante de phase lente du nystagmus prise au pic de la réponse calorique est la variable utile pour quantifier la réaction calorique [3].

Lors de l'interprétation de la réponse calorique, vous pouvez effectuer une série d'analyses qui peuvent répondre aux questions sur l'état du système vestibulaire périphérique, la fonction du canal semi-circulaire latéral et les connexions centrales associées. Il s'agit de :

• Faiblesse unilatérale
• Prépondérance directionnelle
• Faiblesse bilatérale
• Hyperréactivité
• Suppression de la fixation

Nous allons maintenant examiner ces composants plus en détail.

Faiblesse unilatérale

L’anomalie la plus courante du test calorique est une faiblesse calorique unilatérale (Figure 8).

Vous pouvez voir que les réponses de l'oreille droite sont bien inférieures à celles de l'oreille gauche. La réponse totale de chaque oreille, indiquée par l'ouverture de cette capsule, est bien plus faible pour l'oreille droite. Cela indique une faiblesse unilatérale de l'oreille droite. Dans les calculs, vous pouvez voir une faiblesse unilatérale de 64 % dans l'oreille droite, au-dessus du critère d'anomalie de 25 % (certains utilisent 20 %).

Tous les tests sont centrés autour de zéro, ce qui signifie que ce patient ne présente aucun nystagmus spontané. Il s'agit donc probablement d'une lésion chronique ou d'une lésion compensée statiquement. S'il s'agissait d'une lésion aiguë, vous verriez toutes les irrigations décalées dans une direction en raison de la présence d'un nystagmus spontané.

Qu'est-ce qui peut provoquer une faiblesse unilatérale ?

La faiblesse unilatérale est une lésion vestibulaire périphérique impliquant le canal semi-circulaire latéral ou ses voies efférentes du côté le plus faible, qui correspond généralement à la partie supérieure du nerf vestibulaire. Cela peut être causé par des maladies qui affectent le labyrinthe, le nerf vestibulaire ou l'apport sanguin à ces sites.

Dans une version non compensée ou aiguë, cela pourrait être :

• Névrite vestibulaire
• Labyrinthite virale ou bactérienne
• Épisodes initiaux de la maladie de Ménière
• Commotion cérébrale ou infarctus labyrinthique

Dans une version compensée ou chronique de ceci, cela pourrait être :

• Névrite vestibulaire
• Labyrinthite virale ou bactérienne
• Stades avancés de la maladie de Ménière
• Schwannome vestibulaire ou neurinome acoustique

Les lésions centrales qui affectent la zone d’entrée de la racine du nerf vestibulaire – comme la sclérose en plaques (SEP) – peuvent provoquer une faiblesse unilatérale, mais d’autres signes du système nerveux central (SNC) seront également présents.

Prépondérance directionnelle

Pour la prépondérance directionnelle, la plupart des gens utilisent 30 % comme limite entre la normale et l'anormale. Cela n'a aucune valeur pour la localisation. Il peut être préférable d'examiner le nystagmus spontané plutôt que la prépondérance directionnelle.

Sur la Figure 9, le patient présente un nystagmus spontané à battements de 9 degrés par seconde à gauche. Il s'agit d'une quantité importante de nystagmus spontané et vous devez le considérer comme anormal. Lorsqu'il est mesuré en position calorique, vous pouvez utiliser la vitesse et la direction du nystagmus spontané pour corriger les réponses caloriques mesurées afin de vérifier si une véritable faiblesse unilatérale est présente. Sur la Figure 9, vous pouvez voir l'effet du nystagmus spontané à battements de 9 degrés par seconde à gauche, le plus important dans l'irrigation calorique froide à gauche, qui est corrigée dans le calcul de l'asymétrie calorique.

Faiblesse bilatérale

L'anomalie suivante est une faiblesse vestibulaire bilatérale, également appelée hypofonctionnement ou hyporéactivité. Il existe différents critères, mais dans ce cas, nous utiliserons une réponse totale dans chaque oreille inférieure à 12 degrés par seconde. Si vous regardez ce patient, il est anormal (Figure 10).

Que signifie la faiblesse calorique bilatérale ?

En réalité, pas grand-chose. Il faut faire un test secondaire pour confirmer une perte vestibulaire bilatérale. Cela est dû aux problèmes de transfert de chaleur mentionnés plus haut. Par exemple, si une personne souffre d'otospongiose bilatérale, la chaleur n'atteint pas le labyrinthe. Si le transfert de chaleur est perturbé par l'oreille moyenne, cela peut entraîner ce qui semble être une faiblesse bilatérale, mais cela ne signifie pas que le système vestibulaire est anormal, car le stimulus calorique n'a peut-être pas atteint l'organe terminal.

En cas de suspicion de faiblesse vestibulaire bilatérale, il faut toujours procéder à un test secondaire. L'examen de référence serait un chaise rotative – du moins dans le passé. De nos jours, le test d'impulsion de la tête par vidéo (vHIT) est beaucoup moins coûteux et occupe une surface beaucoup plus petite, vous pouvez donc essayer des lunettes vHIT.

Autrefois, nous faisions des tests bilatéraux à l'eau glacée. Nous ne le faisons plus et ce n'est pas recommandé. Si le test de rotation de la chaise ou le test d'impulsion de la tête par vidéo confirment la faiblesse bilatérale comme une perte vestibulaire bilatérale, vous pouvez alors conclure que le patient présente une hyporéactivité/hypofonction dans les canaux semi-circulaires des deux systèmes vestibulaires périphériques.

Vérification croisée en évaluant la fonction otolithique avec des potentiels évoqués myogéniques vestibulaires (VEMP). L'utilisation des VEMP cervicaux et oculaires dans l'évaluation de la fonction vestibulaire périphérique nous permet de déterminer si les organes sensibles à la gravité du système vestibulaire périphérique indiquent également une fonction réduite ou absente.

Quelles peuvent être les causes d'une faiblesse bilatérale ?

Il s'agit souvent d'une perte bilatérale de la fonction périphérique des deux oreilles, mais il peut également y avoir des anomalies centrales qui provoquent une faiblesse bilatérale. Par exemple, si une personne a une tumeur au niveau du cervelet, celle-ci empêche les neurones d'atteindre le système nerveux central. Ces patients peuvent présenter une perte vestibulaire bilatérale.

L'étiologie la plus courante est inconnue, mais parmi les causes connues figurent :

• Idiopathique
• Ototoxicité
• Maladie de Ménière bilatérale
• Dégénérescence et tumeurs cérébelleuses
• Malformations congénitales telles que la malformation de Chiari

Hyperréactivité

L'hyperréactivité, également appelée hyperactivité ou hyperfonctionnement, est une constatation rare lors du test calorique. Le critère n'est pas très clair. On peut utiliser les critères de réponse hyperactive publiés par McCaslin en 2019 [4].

• La réponse de pointe totale de refroidissement (froid à gauche plus froid à droite) est supérieure à 99 degrés par seconde
• La réponse totale du pic chaud (chaud à gauche plus chaud à droite) est supérieure à 146 degrés par seconde
• La réponse de pointe totale (total froid plus total chaud) est supérieure à 221 degrés par seconde

Dans la Figure 11, les réponses totales des deux oreilles sont élevées à 263 degrés par seconde, la chaleur totale étant de 152 degrés par seconde et la fraîcheur totale de 111 degrés par seconde. Cela suggère que la réponse calorique enregistrée dans la Figure 11 présente des caractéristiques hyperactives.

Si vous déterminez que l'hyperactivité est réelle et que vous avez exclu toute intervention chirurgicale antérieure de l'oreille moyenne ou de la mastoïde qui aurait pu exposer le labyrinthe, cela dénote alors une lésion centrale. Elle est très probablement due à la perte des réponses inhibitrices au niveau des noyaux vestibulaires. Elle est observée chez les patients atteints d'atrophie cérébrale et de maladies affectant le cervelet. Elle a également été signalée dans une moindre mesure chez les patients souffrant de migraine et du syndrome de sensibilité au mouvement. Cela est compréhensible car le cervelet est partiellement atteint chez ces patients, on s'attend donc à ce qu'ils réagissent fortement aux irrigations caloriques.

Échec de la suppression de la fixation

L'anomalie suivante est l'échec de la suppression de la fixation. Le critère est un indice de fixation de 60 % ou 50 %. S'il dépasse ce chiffre, vous devez le considérer comme anormal. Chez ce patient, en particulier pour les irrigations à droite, la suppression de la fixation est anormale (Figure 12).

Pour les deux directions du nystagmus, ce patient présenterait probablement également une certaine forme d'anomalie de suivi lors du test de poursuite fluide.

Il faut s'assurer que le patient regarde bien la cible. Un moyen rapide de le savoir est d'observer les pupilles du patient lorsque la lumière s'allume. Si les pupilles du patient rétrécissent, cela signifie que la lumière est observée, mais le patient doit toujours se concentrer pour supprimer le nystagmus généré lors du test calorique. Une fois que vous avez déterminé que le patient se concentre et regarde la cible, ce type d'anomalie est un échec de suppression de la fixation.

Elle a la même signification que les anomalies de poursuite en douceur. Il s'agit d'une lésion centrale qui peut se situer dans différentes parties du système nerveux central :

• Pons
• Cervelet
• Cortex pariétal-occipital

Elle est plus fréquente chez les patients présentant des anomalies cérébelleuses médianes.

Avantages et limites des tests caloriques

Après avoir abordé l’équipement de test calorique et la procédure de test calorique, examinons maintenant les avantages et les limites du test calorique.

Avantages

Contrairement aux mouvements de la tête, vous pouvez administrer des irrigations caloriques à chaque labyrinthe indépendamment. Cela le rend très efficace pour détecter les pertes vestibulaires unilatérales. De plus, vous pouvez générer une stimulation calorique avec un équipement relativement petit et peu coûteux, comparé à une chaise rotative par exemple.

Limites

Les tests caloriques présentent également certaines limites dont vous devez être conscient.

1. Les réponses ne sont pas étalonnées

Cela signifie que les réactions varient d’une personne à l’autre. Parfois même d’une oreille à l’autre. En effet, comme nous l’avons vu, le fondement même du test calorique est le transfert de chaleur du conduit auditif externe, en passant par l’oreille moyenne et jusqu’au labyrinthe. Ce transfert de chaleur dépend donc de l’anatomie et d’autres facteurs.

Cela signifie que si une personne a une réponse maximale de 20 degrés par seconde et une autre personne a une réponse maximale de 10 degrés par seconde, vous ne pouvez pas dire que le labyrinthe d'une personne est plus sensible que celui de l'autre, car il se peut que le transfert de chaleur ne soit pas aussi efficace chez une personne que chez l'autre.

2. C'est un test des canaux semi-circulaires latéraux

Techniquement, on peut placer les canaux antérieur et postérieur dans le plan de gravité et essayer de faire un test calorique. Mais ils sont beaucoup trop encastrés dans l'os temporal, donc le transfert de chaleur est diminué. Le test calorique est principalement considéré comme un test des canaux semi-circulaires latéraux et de la partie supérieure du nerf vestibulaire.

3. Stimulation à très basse fréquence

Le test calorique génère une stimulation à très basse fréquence, qui n'est pas dans la gamme physiologique du système vestibulaire. Par exemple, la chaise rotative dans le test d'accélération harmonique sinusoïdale peut passer d'une fréquence très basse comme 0,1 jusqu'à 1,28 Hz, ce qui est dans la gamme physiologique du RVO humain. Le test calorique est qualifié dans la littérature de test à très basse fréquence, à une fréquence équivalente à 0,004 Hz [5].

4. Pas bien toléré

Une autre limitation est que les patients trouvent généralement le test calorique pénible. Comme il s'agit de l'un des rares tests vestibulaires qui induit un conflit entre les signaux de sortie (efférents) du système vestibulaire périphérique, il provoque chez le patient une sensation de mouvement, souvent décrite comme un étourdissement, et n'est pas bien toléré par certains.

5. Hypofonction vestibulaire bilatérale

Enfin, ce qui le rend intéressant pour l’hypofonction vestibulaire unilatérale, où l’on compare l’oreille droite et l’oreille gauche, est une limitation lorsqu’il s’agit d’anomalies qui affectent les deux systèmes vestibulaires. Par exemple, le test calorique n’est pas le test le plus efficace chez les patients présentant une hypofonction vestibulaire bilatérale.

Considérations pratiques

Passons maintenant à quelques considérations pratiques lors de la réalisation d’irrigations caloriques.

Etalonnage entre les irrigations

Autrefois et aujourd'hui encore, la recommandation de l'ANSI était d’étalonner les mouvements oculaires entre les irrigations. La British Society of Audiology, qui dispose également de normes pour les tests caloriques, s'est rapidement conformée aux normes ANSI, mais a ensuite annulé sa recommandation lorsque la technologie de mesure des mouvements oculaires est passée au VNG.

La recommandation ANSI concerne les systèmes d'enregistrement ENG et non informatisés à bande. Pour le VNG, l'étalonnage entre les irrigations peut en fait créer plus de variabilité, ce qui n'est donc pas recommandé. Si vous avez un bon étalonnage, il est généralement inutile d'effectuer un étalonnage supplémentaire, sauf si vous déplacez les caméras dans les lunettes ou si vous retirez ou repositionnez les lunettes.

Ordre des irrigations

L'ANSI et la BSA recommandent toutes deux de commencer par la température chaude. C'est une bonne recommandation, surtout si vous décidez de faire seulement deux irrigations. En d'autres termes, si vous souhaitez faire des irrigations caloriques monothermiques, elles sont plus efficaces avec des irrigations chaudes.

Il existe de bonnes raisons pour lesquelles il faut commencer par l'eau chaude. Une étude réalisée par Noaksson et al. en 1998 [6] a montré que si vous commencez par l'eau chaude, qui est une réponse excitatrice, la toute première irrigation est généralement plus forte que les autres. Cela provoque un léger effet de température. En général, les irrigations chaudes sont plus fortes que les irrigations froides.

L'étude de 1998 montre que si vous commencez par des irrigations froides, la différence se réduit. Donc, si vous devez faire les quatre irrigations, il vaut peut-être mieux commencer par l'eau froide. Mais si vous pensez que vous allez arrêter après deux irrigations, alors commencez par l'eau chaude.

Période d'attente entre les irrigations

Quant au temps d'attente entre les irrigations, l'ANSI recommande un intervalle fixe d'environ cinq minutes entre le début des irrigations consécutives. Cette recommandation ne fait pas de distinction entre une personne qui a une réponse très forte et une personne qui a une réponse faible.

La British Society of Audiology recommande un intervalle minimum de sept minutes entre le début des irrigations consécutives. Sept minutes et plus sont généralement suffisantes, même chez un patient qui présente une forte réponse.

Pour gagner du temps, vous pouvez attendre que le nystagmus calorique précédent disparaisse. À partir de ce moment, attendez un temps fixe de 3 à 5 minutes. Vous pouvez ensuite vérifier s'il reste un nystagmus en évaluant les mouvements oculaires sans fixation. Cela permettra de s'assurer que l'effet de l'irrigation précédente a disparu avant de commencer l'irrigation suivante.

Faut-il utiliser des irrigateurs à air ?

Si vous utilisez un irrigateur à air, vous serez peut-être intéressé de savoir qu'aux États-Unis, l'ANSI désapprouve l'utilisation de l'air comme mode d'irrigation. Ils recommandent soit l'eau en circuit ouvert, soit l'eau en circuit fermé. Cependant, les systèmes d'eau en circuit fermé ne sont plus fabriqués.

Les cliniciens n’ont pas suivi cette recommandation, le ratio des ventes d’irrigateurs à air/eau étant d’environ quatre pour un. Il semble que les cliniciens préfèrent l’air, et cela est probablement dû à ses avantages, comme nous l’avons vu précédemment.

Combien de tests pour la suppression de la fixation ?

Au moins deux, un pour chaque direction du nystagmus. Mais il est préférable de procéder ainsi pour les quatre irrigations. En procédant ainsi, vous pouvez choisir les deux irrigations où les intensités du nystagmus juste avant l'irrigation sont à peu près les mêmes. C'est une comparaison juste et c'est ainsi que vous devez comparer la suppression de la fixation pour la droite et la gauche.

Les irrigations monothermiques sont-elles suffisantes ?

Si vous utilisez les paramètres standards, votre taux de faux positifs sera très élevé. Vous manquerez également l'opportunité d'identifier certains artefacts. Il est possible d'utiliser les calories chaudes monothermiques comme test de dépistage, principalement pour identifier les calories normales.

Une étude de Murnane et al. en 2009 [7] a établi les paramètres qui doivent être satisfaits pour ce type de test :

• Aucune anomalie oculomotrice
• Pas de nystagmus évoqué par le regard ou spontané
• La différence entre les réponses maximales doit être inférieure à 10 %

Si ces trois conditions sont réunies, il est fort probable que votre apport calorique soit normal et que vous puissiez arrêter après deux irrigations. Vous pouvez assouplir un peu ces conditions si vous incluez un autre test. Par exemple, si votre vHIT est normal, deux irrigations sont probablement suffisantes si elles montrent également une asymétrie minimale.

Comment réduire le risque que le patient se sente malade ?

En général, la plupart des désagréments surviennent lors de la première irrigation. Si le patient peut gérer la première irrigation, il se portera probablement bien pour les autres irrigations. Soyez attentif aux réactions corporelles de votre patient. Si sa respiration s'intensifie et que vous sentez la chaleur monter du corps du patient, vous savez alors que le patient est en état de détresse.

Si vous arrivez à un point où vous sentez que le patient risque de tomber malade, interrompez l'irrigation et notez le temps écoulé. Par exemple, si vous étiez en train d'effectuer une irrigation d'une minute, mais que vous n'avez effectué que 40 secondes, notez 40 secondes et laissez au patient le temps de récupérer. Ensuite, effectuez des irrigations de 40 secondes pour toutes les irrigations restantes.

Si le patient est trop perturbé, vous pouvez le redresser et lui tourner la tête de 30 degrés vers le bas. Cela placera les canaux latéraux dans le plan horizontal. Cela arrêtera le flux d'endolymphe et le patient pourra récupérer plus rapidement. Bien sûr, vous devez le faire avant que le patient n'atteigne un point de non-retour.

Nystagmus vertical lors du test calorique

Le nystagmus vertical est assez fréquent, aussi bien chez les individus normaux que chez les patients présentant diverses anomalies. La cause la plus probable est qu’une légère stimulation atteinte les canaux postérieur et antérieur, d'où provient le nystagmus vertical.

Autrefois, on discutait de la perversion calorique. Dans la perversion calorique, par définition, les quatre irrigations doivent générer soit un nystagmus purement vertical, soit un nystagmus vertical beaucoup plus fort que le nystagmus horizontal. La perversion calorique est une anomalie centrale, mais elle est extrêmement rare. Dans la plupart des cas, il existe une explication beaucoup plus simple que la perversion calorique.

Y a-t-il une limite d'âge pour les tests caloriques ?

Il n'y a pas de limite d'âge, mais il faut savoir que les irrigations peuvent ne pas être aussi efficaces chez les patients plus âgés. En raison de l'épaississement de la membrane tympanique, de l'otospongiose ou d'autres modifications de l'oreille moyenne, les irrigations caloriques peuvent générer des réponses minimes.

On pourrait penser que le patient souffre d'une faiblesse bilatérale, d'une détérioration du système vestibulaire due à l'âge. Mais dans la plupart des cas, si vous testez le patient avec un autre mode de stimulation vestibulaire comme la rotation ou le vHIT, vous verrez que ces patients ont des réponses normales. Il est donc fort probable que cela soit dû à des problèmes de transfert de chaleur chez les personnes âgées et vous devez en être conscient.

La limite d'âge la plus basse est fixée à cinq ans chez les enfants et les adultes présentant des retards de développement. Si le patient est coopératif, vous pouvez aller un peu plus bas que cela. S'il ne l'est pas, vous devrez probablement aller plus loin. Si quelqu'un vous appelle et vous demande si vous pouvez tester un enfant de deux ans, la réponse est probablement non. Les enfants de cet âge ne vous laissent pas mettre un irrigateur dans leur oreille et le maintenir en place aussi longtemps. Le test calorique n'est donc pas un test optimal dans la population pédiatrique.

Pièges et artefacts

Par sa nature, le test calorique est sujet à des artefacts. Nous devons nous assurer de les éliminer ou de les reconnaître avant de les interpréter.

1. Vérifier les battements du nystagmus

L'une des choses qui se passe dans l'analyse informatique est qu'elle essaie de vérifier ou d'identifier les battements de nystagmus, puis de déterminer la vitesse de phase lente de ces battements de nystagmus. Ce processus n'est jamais parfait, quel que soit le système utilisé. Il arrive parfois que des battements de nystagmus soient manqués ou faussement vérifiés.

Vous devez vous assurer que les battements de nystagmus sont nettoyés et qu'ils représentent réellement les vitesses de phase lente. Lorsque vous faites cela, n'oubliez pas que les battements de nystagmus consécutifs ne peuvent pas être séparés de plus de quelques degrés. Si une vitesse de nystagmus indique 20 degrés par seconde et celle d'à côté 5 degrés par seconde, alors l'une des deux n'est pas correcte.

En règle générale, celui qui a le plus de voisins est celui que vous devez prendre en compte. Au cours de ce processus, assurez-vous de supprimer les valeurs aberrantes claires pour nettoyer vos tracés et obtenir une meilleure représentation de la vitesse moyenne de phase lente du nystagmus mesuré.

2. Une irrigation est très différente des trois autres

Un autre type d'artefact se produit lorsqu'une irrigation produit des résultats très différents des autres. Il serait prudent de ne pas l'interpréter. Si vous le faites, cela montrera quelque chose d'anormal. Si vous répétez l'irrigation aberrante, elle produira généralement des résultats similaires aux autres irrigations.

Il arrive qu'une irrigation soit beaucoup plus importante que les autres. Il s'agit généralement de la première irrigation chaude. Là encore, essayez de répéter l'irrigation aberrante. Si elle ne change pas, répétez l'autre irrigation à température du même côté, car il se peut que l'irrigation ait été inadéquate. D'une manière ou d'une autre, en répétant l'opération, la faiblesse augmentera, indiquant une véritable faiblesse unilatérale, ou elle diminuera, indiquant un résultat normal.

Résumé

Même si le test calorique ne permet pas d'identifier une étiologie spécifique, il s'avère être le test le plus utile pour détecter les lésions vestibulaires unilatérales. Avec l'introduction du vHIT, la nécessité de réaliser un test calorique bi-thermique complet a quelque peu diminué. Mais dans certains cas, le test calorique reste le seul test capable de déterminer le côté de la lésion avec un niveau de confiance élevé.

La littérature de recherche suggère que dans certaines pathologies périphériques, telles que l'hydropisie endolymphatique, le test calorique peut montrer des changements dans la sensibilité du système vestibulaire périphérique dans les premiers stades, il reste donc un outil précieux dans le diagnostic vestibulaire.

Références

[1] Fitzgerald, G., Hallpike, C. S. (1942). Studies in human vestibular function: I. Observations on the directional preponderance ("Nystagmusbereitschaft") of caloric nystagmus resulting from cerebral lesions. Brain, 65(2), 115–137.

[2] Barber, H. O., & Stockwell, C. W. (1980). Manual of Electronystagmography. St. Louis, MI: CV Mosby.

[3] Jacobson, G., Newman, C., Peterson, E., Jacobson, G., Newman, C., & Kartush, J. (1993). Handbook of Balance Function Testing.

[4] McCaslin, D. L. (2019). Electronystagmography and Videonystagmography (ENG/VNG). Plural Publishing.

[5] Shepard, N. T., Jacobson, G. P., Furman, J. M. (Ed.), & Lempert, T. (Ed.) (2016). Chapter 9 - The caloric irrigation test. In Handbook of Clinical Neurology (Vol. 137, pp. 119-131). Elsevier.

[6] Noaksson, L., Schulin, M., Kovacsovics, B., & Ledin, T. (1998). Temperature Order Effects in the Caloric Reaction. The international tinnitus journal, 4(1), 71–73.

[7] Murnane, O. D., Akin, F. W., Lynn, S. G., & Cyr, D. G. (2009). Monothermal caloric screening test performance: a relative operating characteristic curve analysis. Ear and hearing, 30(3), 313–319.