Training in VEMP

Potentiels myogéniques évoqués vestibulaires (VEMP)

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15 October 2024

Description

Ce guide fournit aux cliniciens une introduction complète aux tests VEMP en clinique.

Table des matières

Composants des VEMP

VEMP est l’abréviation de Potentiels Myogéniques Evoqués Vestibulaires. Examinons chacune de ces quatre composantes pour comprendre l'évaluation plus en détail.

1. Vestibulaire

Les VEMP proviennent des structures de l’oreille interne, qui font partie de l’organe périphérique vestibulaire. Nous en discuterons plus loin dans ce guide, mais ils proviennent des récepteurs otolithiques du système vestibulaire sensoriel périphérique.

2. Évoqué

Nous évoquons ces réponses, le plus souvent en clinique par un stimulus tel que la conduction aérienne, la conduction osseuse étant plus fréquemment utilisée ces dernières années. Dans certaines publications antérieures, vous verrez que nous avons utilisé des marteaux à tendons et des mini-secoueurs pour susciter certaines de ces réponses.

3. Myogénique

Dans le monde de l'audiologie, les VEMP sont un peu différents de ce que nous avons l'habitude de mesurer. Ils sont enregistrés directement à la surface d'un muscle et représentent un changement dans l'état du muscle. C'est un peu différent d'un potentiel auditif, même si nous les mesurons sur un système de potentiels évoqués comme nous le faisons pour les potentiels auditifs.

Plus loin dans ce guide, nous en discuterons plus en détail en ce qui concerne le VEMP cervical et oculaire.

4. Potentiel

De nombreux potentiels que nous mesurons en audiologie sont des éléments qui changent d’état. Pour mesurer ce changement, on pense généralement à ceci :

Nous stimulons avec des stimuli aériens ou osseux.
La stimulation provoque un changement d'état (le potentiel).
Nous mesurons cette différence et la considérons comme un réflexe, ou comme une impulsion électrique comme l'EEG cérébral, ou dans le cas des VEMP, un changement dans l'activité musculaire myogénique que nous appelons EMG.

Historique de recherches sur les VEMP

Nous sommes conscients des réponses vestibulaires évoquées par le son depuis un certain temps. En fait, le professeur Pietro Tullio a décrit ce concept de sensibilité acoustique de l'organe terminal vestibulaire il y a près de 100 ans, en 1929.

Plus tard au XXe siècle, alors que la recherche et la technologie se développaient, le professeur Georg von Békésy a reçu un prix Nobel pour ses études sur la transmission du son et la physiologie des structures sensorielles de l'oreille interne chez des sujets humains normaux. Cela pourrait être considéré comme le tournant où les réponses musculaires évoquées par le son ont commencé à prendre de l’ampleur dans la recherche.

Dans la dernière partie du 20ème siècle, nous arrivons à la position où nous en sommes aujourd'hui, avec l'enregistrement de ces potentiels avec des systèmes de détection auditive des potentiels évoqués, avec des stimuli spécifiques que nous pouvons utiliser pour susciter les réponses et des protocoles pour maximiser le potentiel d'enregistrement fiable des résultats cliniques.

D’après les recherches publiées jusqu’à présent, il n’existe pas de réelles différences entre les sexes en termes de caractéristiques VEMP. L’âge croissant semble modifier le niveau de stimulus requis pour stimuler le VEMP. Cela pourrait également concerner davantage le changement dans les réponses musculaires, que nous constatons également en déclin avec l’âge. Nous arrivons maintenant au point où nous pouvons utiliser différentes techniques pour les mesurer chez des adultes beaucoup plus âgés, et comme nous le verrons plus en détail, l'activité EMG du muscle est très importante pour mesurer avec précision et cohérence les réponses VEMP, en particulier dans le VEMP cervical.

Connaître le niveau d’EMG est essentiel pour mesurer le VEMP. Nous devons disposer d’un outil permettant de mesurer l’EMG – en particulier dans le VEMP cervical – afin de pouvoir atteindre un niveau d’EMG suffisamment élevé pour mesurer cette réponse inhibitrice. Et encore une fois, nous avons des systèmes de potentiels évoqués tels que l' Interacoustics Eclipse (Figure 1) qui nous permettent de surveiller l'EMG lors de l'évaluation du VEMP cervical.

Le patient était assis sur un lit d'examen avec un montage d'électrodes cVEMP et regardait vers un écran d'ordinateur avec un moniteur EMG. L’Interacoustics Eclipse repose sur une table à côté du patient. — **Figure 1 :** Réalisation d’un VEMP cervical avec l’Interacoustics Eclipse.

Pourquoi effectuer des tests VEMP ?

Nous avons beaucoup de recherche, d'expérience et d'expérience clinique dans l'enregistrement des réponses du canal semi-circulaire du système sensoriel vestibulaire périphérique. Si nous remontons aux réponses caloriques de la stimulation d'une seule oreille ou de la rotation des personnes sur des chaises, depuis probablement la majeure partie d'un peu plus de 100 ans, dans les cliniques, nous observons et mesurons régulièrement les mouvements oculaires par rapport à la stimulation du canal semi-circulaire depuis des décennies.

Mais le système vestibulaire périphérique comprend également les organes otolithiques parmi les structures sensorielles. Et ces différentes parties du système sensoriel fonctionnent toutes de manière très synergique pour communiquer des informations au cerveau qui nous permettent de détecter et d’interpréter notre position et nos mouvements par rapport à l’environnement. Nous avons donc besoin de tests en clinique capables de vérifier les systèmes sensoriels. Par exemple, nous pouvons avoir un scénario avec :

Fonction sacculaire anormale (identifiée par cVEMP).
Fonction utriculaire anormale (identifiée par oVEMP).
Fonction anormale du canal semi-circulaire (identifié par un test d'impulsion calorique, de rotation sur chaise et/ou de vidéo de test d’impulsion de la tête).

Outre la vérification croisée du fonctionnement du système vestibulaire périphérique, certaines conditions apparaissent assez bien lorsque vous examinez la fonction des otolithes, comme la déhiscence du canal semi-circulaire supérieur, où nous avons une ouverture de la structure de l'oreille interne qui permet au son de passer dans l'organe terminal vestibulaire, ce qui provoque une sensibilité anormale à la pression acoustique.

En cas de perte vestibulaire bilatérale, nous pourrions également avoir une atteinte des otolithes. L’époque où il fallait identifier une perte vestibulaire bilatérale sur la base d’un seul test est révolue. Nous devrions faire des vérifications croisées avec les tests mentionnés précédemment dans cet article.

VEMP cervical (cVEMP)

Les VEMP cervicaux enregistrent la fonction du saccule et du nerf vestibulaire inférieur, et c'est important car c'est là que nous commençons à examiner différents composants de l'oreille interne et de l'organe terminal vestibulaire.

Dans ce qui suit, nous approfondirons la préparation et la réalisation des tests cVEMP.

Chemin cVEMP

Pour les cVEMP, le chemin du réflexe est :

Système d'otolithes sacculaires
Nerf vestibulaire inférieur
Noyau vestibulaire
Voie vertébrale vestibulaire
Muscle sternocléidomastoïdien (SCM)

Le muscle SCM du cou est celui qui mesure la réponse réelle. Les VEMP cervicaux sont des réponses ipsilatérales, ce qui signifie que si vous stimulez l'oreille droite, vous enregistrez également à partir de la partie droite des muscles du cou (Figure 2).

Préparation des patients cVEMP

Vous devez effectuer plusieurs étapes de préparation avant de placer les électrodes sur votre patient et d'effectuer le test.

1. Tests préparatoires

C'est une bonne idée d'effectuer quelques tests préparatoires, car les résultats peuvent vous guider quant au type de stimulation à utiliser pour le test VEMP. Les suggestions incluent :

Vidéo-otoscopie
Audiométrie tonale pure
Tympanométrie à large bande

2. Type de stimulation

Vous pouvez utiliser la conduction aérienne (insérer des écouteurs ou un casque supra-aural) ou la conduction osseuse (B81). Si les résultats de votre tympanométrie semblent normaux et suggèrent que la fonction de l’oreille moyenne est égale pour les deux oreilles, nous vous recommandons d’utiliser la conduction aérienne. Si vos résultats de tympanométrie sont anormaux, vous souhaiterez peut-être utiliser la conduction osseuse, car cela vous aidera à surmonter tout dysfonctionnement de l'oreille moyenne et à délivrer une quantité de stimulation suffisamment forte pour mesurer la réponse VEMP.

3. Préparation de la peau

Pour assurer un bon contact entre les électrodes et la peau et obtenir de faibles impédances, nous recommandons d'utiliser une gaze ou un coton avec une pâte légèrement abrasive pour nettoyer la peau. Vous n'avez pas besoin de frotter trop fort, car le but est d'enlever :

Huiles
Maquillage
Crème hydratante
Cellules mortes de la peau

Un bon conseil consiste à retourner la gaze ou le coton pour essuyer tout excès de pâte abrasive, afin d'avoir une surface sèche sur laquelle placer et fixer l'électrode de surface.

Lors de la préparation de la peau, il peut être difficile d’identifier l’emplacement des muscles SCM. Pour faciliter la visualisation, vous pouvez demander à votre patient de :

Tourner leur tête
Incliner leur menton jusqu'à leur épaule
Demander à votre patient de pencher leur tête en avant et d'appuyer contre votre main.

Montage d'électrodes cVEMP

Pour les cVEMP, le montage d'électrodes comporte quatre électrodes et comprend :

Une électrode sur chaque muscle SCM
Une électrode de masse sur le bas du front
Une électrode de référence sur l'articulation claviculaire

Il est important que les électrodes des muscles SCM soient symétriques et que vous les placiez sur le tiers supérieur du muscle SCM (Figure 3). Si vous les placez trop bas, vous risquez de trouver un point nul où vous n'enregistrerez pas la réponse de ce muscle.

**Figure 3 :** montage d’électrodes cVEMP.

Lorsque vous placez les électrodes, essayez d'appuyer sur la région adhésive blanche autour de l'extérieur de l'électrode. Le gel conducteur se trouve au milieu de l'électrode et vous ne voulez pas trop appuyer sur cette zone car cela pourrait disperser le gel et également réduire l'adhésif. Mais si vous n'avez pas de grandes impédances, vous pouvez appuyer légèrement au milieu de l'électrode pour déplacer un peu plus le gel et améliorer les impédances. Il est préférable d’éviter d’appuyer trop fort sur l’électrode, car cela pourrait être désagréable pour votre patient.

Lorsque vous vérifiez vos impédances, assurez-vous qu'elles sont faibles (inférieures ou égales à cinq kiloohms) et équilibrées dans le montage avant de tester.

Protocole cVEMP et sélection des paramètres

À l’aide du logiciel Eclipse, nous pouvons consulter notre protocole et nos paramètres VEMP cervical.

1. Type de stimulus

Le protocole cVEMP utilise par défaut un stimulus de tonalité en rafale, mais un article récent publié en 2023 [1] a comparé différents types de stimulus et a constaté que la famille de stimulus CE-Chirp à bande étroite fournissait des amplitudes de réponse plus grandes. Vous pourriez donc envisager d’opter pour le CE-Chirp à bande étroite.

2. Type de transducteur

Assurez-vous que le transducteur que vous utilisez correspond à ce que vous avez sélectionné dans les paramètres. Pour la conduction aérienne, il peut s'agir soit d'inserts, soit d'écouteurs.

3. Enregistrement de stimulus contrôlé par EMG

Si vous sélectionnez cette option, le stimulus ne sera présenté et l'Eclipse n'enregistrera que lorsque la contraction EMG du patient se situe dans la plage que vous avez définie dans la fenêtre EMG. Cela présente l'avantage de ne pas présenter le stimulus lorsque le SCM n'est pas au niveau EMG approprié pour mesurer avec succès la réponse.

4. Moniteur EMG

L'option de moniteur EMG du patient fournit une indication visuelle supplémentaire indiquant si le patient a atteint la contraction EMG appropriée (voir Figure 1 ci-dessus). Ceci est affiché sous forme de barre visuelle sur l'écran et vous pouvez définir la plage de celle-ci pour chaque patient si nécessaire.

5. Mise à l'échelle EMG

La mise à l'échelle EMG est une autre option. Le système Eclipse mesure le niveau d'EMG (activité musculaire) pour chaque enregistrement VEMP. Cette mesure peut ensuite être utilisée pour « normaliser » chaque mesure VEMP par rapport à l'EMG et permettre des comparaisons plus précises de l'asymétrie. Certains cliniciens préfèrent laisser la mise à l’échelle EMG désactivée, ce qui leur permet de visualiser d’abord les enregistrements bruts, puis d’appliquer ensuite la mise à l’échelle EMG.

6. Tonalité du moniteur EMG

Il s'agit d'un son qui est délivré au patient pour qu'il l'écoute – de la même manière que la barre du moniteur EMG – mais il fournit une indication auditive indiquant s'il fournit suffisamment de contractions musculaires pendant l'enregistrement cVEMP.

cVEMP : Exécution du test

Une fois que vous avez configuré votre protocole et appliqué les transducteurs utilisés, vous êtes prêt à démarrer le test. Regardez la vidéo ci-dessous pour voir une application réelle de l'exécution de cVEMP.

Modifications cVEMP

Nous avons vu ce qui est considéré comme un enregistrement cVEMP traditionnel, mais il existe quelques modifications possibles qui peuvent être utilisées pour réussir l'enregistrement de cVEMP ; nous en discuterons ci-dessous.

1. Type de stimulation

Comme indiqué précédemment, si vous souffrez d'une pathologie de l'oreille moyenne ou si vous avez du cérumen dans le conduit auditif, l'utilisation d'un stimulus délivré par conduction aérienne n'est peut-être pas le meilleur type de stimulation à utiliser pour votre VEMP. Comme alternative, vous pouvez utiliser le conducteur osseux B81 pour délivrer la stimulation via le crâne aux organes otolithiques.

2. Position du patient

La deuxième modification consiste à placer votre patient dans une position légèrement différente pour enregistrer le cVEMP par rapport à la position assise verticale de la figure 1. En position assise verticale, certaines personnes peuvent avoir des restrictions de rotation du cou et ne peuvent pas produire suffisamment de contraction musculaire du SCM pour permettre un niveau d’activité EMG suffisamment élevé pour enregistrer une réponse robuste. Si tel est le cas, une alternative consiste à allonger le patient sur un lit.

Dans cette position, demandez au patient de lever la tête vers le haut puis de se tourner sur le côté. En règle générale, cela produira une contraction musculaire beaucoup plus forte avec moins de rotation de la tête et du cou. Cela peut être une tâche plus difficile pour le patient, car il doit maintenir cette position élevée. Il est donc important que vous vérifiiez les antécédents de votre patient pour déceler tout problème cervical ou musculosquelettique important, ce qui pourrait en faire une contre-indication aux tests en utilisant cette méthode.

VEMP oculaire (oVEMP)

Les VEMP oculaires enregistrent la fonction du système utriculaire et la voie du nerf vestibulaire supérieur. Si vous effectuez les deux mesures VEMP, vous examinez en réalité le système otolithique de deux manières différentes, en évaluant à la fois le système utriculaire (oVEMP) et le système sacculaire (cVEMP).

Dans ce qui suit, nous approfondirons la préparation et la réalisation des tests oVEMP.

Chemin oVEMP

Pour les oVEMP, le chemin du réflexe est (Figure 4) :

Système d'otolithes utriculaires
Nerf vestibulaire supérieur
Noyau vestibulaire
Fascicule longitudinal médial
Voie nerveuse du muscle oculomoteur
Muscle oblique inférieur de l'œil

Le muscle oblique inférieur de l’œil – un très petit muscle – est le muscle où vous mesurez la réponse oVEMP réelle. Les VEMP oculaires sont des réponses croisées, ce qui signifie que si vous stimulez l'oreille droite, vous devez mesurer la réponse sous l'œil gauche.