Training in VEMP

Potenciales Miogénicos Evocados Vestibulares (VEMP): Una Guía Completa

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02 September 2024

Descripción

Esta guía proporciona a los médicos una introducción completa a las pruebas VEMP en la clínica.

Tabla de contenido

Curso relacionado: Getting started: VEMP

Componentes de VEMP

VEMP es la abreviatura de Potenciales Miogénicos Evocados Vestibulares. Profundicemos en cada uno de estos cuatro componentes para comprender la evaluación con más detalle.

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1. Vestibulares

Los VEMPs (potenciales miogénicos evocados vestibulares) se originan en las estructuras del oído interno, que forman parte del órgano vestibular periférico. Hablaremos más sobre esto más adelante en esta guía, pero se originan específicamente en los receptores de otolitos dentro del sistema vestibular sensorial periférico.

2. Evocado

Estas respuestas se evocan, más comúnmente en las clínicas, mediante un estímulo como la conducción aérea, aunque la conducción ósea se ha utilizado con mayor frecuencia en los últimos años. En parte de la literatura anterior, se ha utilizado martillos de reflejos y mini agitadores para provocar algunas de estas respuestas.

3. Miogénico

En el campo de la audiología, los VEMPs son un poco diferentes de lo que estamos acostumbrados a medir. Se registran directamente desde la superficie de un músculo y representan un cambio en el estado del músculo. Esto difiere de un potencial auditivo, aunque se miden en un sistema de potenciales evocados similar al de los potenciales auditivos.

Más adelante en esta guía, discutiremos esto con más detalle en relación con el VEMP cervical y ocular.

4. Potencial

Muchos de los potenciales que medimos en audiología son cambios en el estado. Para medir este cambio, normalmente consideramos lo siguiente:

Utilizamos estímulos conducidos por aire o por vía ósea.
La estimulación provoca un cambio de estado (el potencial).
Medimos esa diferencia y la interpretamos como un reflejo, un impulso eléctrico como el EEG cerebral, o en el caso de los VEMPs, un cambio en la actividad muscular miogénica que denominamos EMG.

Historia de la investigación de VEMP

Hace bastante tiempo que somos conscientes de las respuestas vestibulares provocadas por sonidos. De hecho, el profesor Pietro Tullio describió el concepto de sensibilidad acústica del órgano terminal vestibular hace casi 100 años, en 1929.

Más adelante, en el siglo XX, a medida que la investigación y la tecnología avanzaban, el profesor Georg von Békésy recibió el Premio Nobel por sus estudios sobre la transmisión del sonido y la fisiología de las estructuras sensoriales del oído interno en sujetos humanos normales. Esto podría considerarse el punto de inflexión en el que las respuestas musculares provocadas por el sonido comenzaron a ganar impulso en la investigación.

A finales del siglo XX, alcanzamos la situación actual, donde registramos estos potenciales utilizando sistemas de detección de potenciales evocados auditivos. Estos sistemas emplean estímulos específicos para evocar las respuestas y siguen protocolos diseñados para maximizar la posibilidad de obtener resultados clínicos fiables.

Hasta donde sabemos por las investigaciones publicadas hasta ahora, no existen diferencias de género significativas en cuanto a las características de los VEMPs. Sin embargo, el aumento de la edad parece modificar el nivel de estímulo requerido para evocar la respuesta de los VEMPs, lo que también podría estar relacionado con la disminución de las respuestas musculares que observamos con el envejecimiento. Ahora estamos llegando al punto en el que podemos usar diferentes técnicas para medir estos potenciales en adultos de mayor edad y, como veremos con más detalle, la actividad EMG del músculo es muy importante para medir de manera precisa y consistente las respuestas de los VEMPs, especialmente en el VEMP cervical.

Conocer el nivel de EMG es fundamental en la medición del VEMP. Es necesario disponer de un sistema que permita medir el EMG (particularmente en el VEMP cervical) para alcanzar un nivel de EMG lo suficientemente alto como para medir la respuesta inhibidora. Para ello, hemos utilizado sistemas de potenciales evocados como el Interacoustics Eclipse (Figura 1), que nos permiten monitorear el EMG durante la evaluación del VEMP cervical.

**Figura 1:** Realización de VEMP cervical con Interacoustics Eclipse.

¿Por qué realizar pruebas VEMP?

Tenemos una amplia investigación, antecedentes y experiencia clínica en el registro de las respuestas de los canales semicirculares del sistema sensorial vestibular periférico. Si retrocedemos hasta las respuestas calóricas, donde se estimulaba un solo oído o se hacía girar a las personas en sillas, durante más de 100 años en las clínicas hemos estado observando y midiendo rutinariamente los movimientos oculares en relación con la estimulación del canal semicircular.

Sin embargo, el sistema vestibular periférico también incluye los órganos otolíticos como parte de sus estructuras sensoriales. Todas estas diferentes partes del sistema sensorial funcionan de manera sinérgica para enviar información al cerebro, lo que nos permite detectar e interpretar nuestra posición y movimiento en relación con el entorno. Por lo tanto, necesitamos pruebas en la clínica que puedan verificar estos sistemas sensoriales. Por ejemplo, podemos tener un escenario con:

Función sacular anormal (identificada por cVEMP).
Función utricular anormal (identificada por oVEMP).
Función anormal del canal semicircular (identificada mediante pruebas calóricas, de silla rotacional y/o de impulso cefálico por video).

Además de la verificación cruzada de la función del sistema vestibular periférico, hay ciertas condiciones que se manifiestan claramente cuando se observa la función de los otolitos, como la dehiscencia del canal semicircular superior. Esta condición implica una apertura en la estructura del oído interno que permite que el sonido lo estimule, lo que provoca una sensibilidad anormal a la presión sonora.

En la pérdida vestibular bilateral, también podría haber afectación de los otolitos. Han quedado atrás los días en que se identificaba la pérdida vestibular bilateral basándose únicamente en una sola prueba. Deberíamos realizar verificaciones cruzadas con las pruebas mencionadas anteriormente en este artículo.

Los VEMP cervical (cVEMP)

Los VEMP cervicales registran la función del sáculo y del nervio vestibular inferior, lo cual es importante porque nos permite observar los diferentes componentes del oído interno y el órgano terminal vestibular. A continuación, profundizaremos en la preparación y realización de las pruebas cVEMP.

Via cVEMP

Para los cVEMP, la vía refleja es la siguiente:

Sistema de otolitos saculares
Nervio vestibular inferior
Núcleo vestibular
Tracto espinal vestibular
Músculo esternocleidomastoideo (SCM)

El músculo esternocleidomastoideo (SCM) del cuello es el que mide la respuesta real. Los VEMP cervicales son respuestas ipsilaterales, lo que significa que, si se estimula el oído derecho, se registra la actividad de los músculos del cuello del lado derecho (Figura 2).

Preparación del paciente cVEMP

Hay varios pasos de preparación que debe realizar antes de colocar los electrodos a su paciente y realizar la prueba.

1. Pruebas preparatorias

Es recomendable realizar algunas pruebas preliminares, ya que los resultados pueden orientar sobre el tipo de estimulación a utilizar para las pruebas VEMP. Algunas sugerencias incluyen:

Videootoscopia
Audiometría de tonos puros
Timpanometría de banda ancha

2. Tipo de estimulación

Se puede utilizar la conducción aérea (auriculares de inserción o supraaurales) o la conducción ósea (B81). Si los resultados de la timpanometría son normales y sugieren que la función del oído medio es similar en ambos oídos, se recomienda utilizar la conducción aérea. En caso de resultados anormales, podría considerarse el uso de conducción ósea, ya que permite superar cualquier disfunción del oído medio y proporcionar una estimulación suficientemente alta para evocar la respuesta VEMP.

3. Preparación de la piel

Para asegurar un buen contacto entre los electrodos y la piel y lograr bajas impedancias, se recomienda utilizar una gasa o un algodón con una pasta abrasiva suave para limpiar la piel. No es necesario frotar con mucha fuerza, ya que el objetivo es eliminar:

Aceites
Suciedad
Maquillaje
Células muertas de la piel

Un buen consejo es voltear la gasa o el algodón para limpiar el exceso de pasta abrasiva, de modo que tenga una superficie seca para colocar el electrodo de superficie. Al preparar la piel, puede resultar difícil identificar la ubicación de los músculos esternocleidomastoideos (SCM). Para facilitar su identificación, puede pedirle al paciente que:

Gire la cabeza
Incline la barbilla hacia el hombro
Incline la cabeza hacia adelante y presione contra su mano

Montaje de electrodos cVEMP

Para cVEMP, el montaje de electrodos requiere cuatro electrodos que se colocan de la siguiente manera:

Un electrodo en cada músculo esternocleidomastoideo (SCM)
Un electrodo de tierra en la parte inferior de la frente
Un electrodo de referencia en la articulación clavicular

Es importante que los electrodos en los músculos SCM se coloquen de manera simétrica y en el tercio superior del músculo SCM (Figura 3). Si se colocan demasiado bajos, existe el riesgo de encontrar un punto nulo donde no se registrará la respuesta del músculo.

**Figura 3:** montaje de electrodos cVEMP.

Al colocar los electrodos, intente presionar la región blanca adhesiva alrededor del exterior del electrodo. El gel conductor se encuentra en el centro del electrodo y no conviene presionar demasiado esa área porque podría dispersar el gel y también reducir el adhesivo. Pero si no tienes grandes impedancias, puedes presionar ligeramente en el medio del electrodo para mover un poco más el gel y mejorar las impedancias. Es mejor evitar presionar demasiado el electrodo, ya que esto puede resultar desagradable para el paciente.

Al verificar las impedancias, asegúrese de que sean bajas (menores o iguales a cinco kiloohmios) y equilibradas en todo el montaje antes de realizar la prueba.

cVEMP y selección de parámetros

Utilizando el software Eclipse, es posible visualizar el protocolo y los parámetros del cVEMP.

1. Tipo de estímulo

El protocolo cVEMP utiliza por defecto un estímulo de ráfaga de tono ("tone burst"), pero un artículo reciente publicado en 2023 [1] comparó diferentes tipos de estímulo y descubrió que la familia de estímulos CE-Chirp de banda estrecha proporcionaba amplitudes de mayor respuesta. Por lo tanto, se podría considerar optar por el CE-Chirp de banda estrecha.

2. Tipo de transductor

Asegúrese de que el transductor que está utilizando coincida con la configuración seleccionada. Para la conducción aérea, pueden utilizarse auriculares de inserción o supraaurales.

3. Registro de estímulos controlado por EMG

Si selecciona esta opción, el estímulo se presentará y el sistema Eclipse registrará únicamente cuando la contracción EMG del paciente esté dentro del rango establecido en la ventana de EMG. Esto tiene la ventaja de evitar la presentación del estímulo cuando el músculo esternocleidomastoideo (SCM) no está en el nivel de EMG adecuado para medir con éxito la respuesta.

4. Monitor EMG

La opción de monitorización EMG del paciente ofrece una indicación visual adicional para determinar si el paciente ha alcanzado la contracción EMG adecuada (consulte la Figura 1). Esto se muestra como una barra visual en la pantalla, y se puede configurar el rango para cada paciente si es necesario.

5. Escalado EMG

La escala EMG es una opción adicional en el sistema Eclipse que mide el nivel de EMG (actividad muscular) para cada registro VEMP. Esta medición se puede utilizar para "normalizar" cada registro VEMP en relación con el EMG, lo que permite comparaciones más precisas de asimetría. Algunos médicos prefieren dejar desactivada la escala EMG inicialmente, lo que les permite visualizar primero los registros sin procesar y luego aplicar la escala EMG.

6. Tono del monitor EMG

Este es un sonido que se emite para que el paciente lo escuche y, al igual que la barra del monitor EMG, proporciona una indicación auditiva sobre si se está logrando una contracción muscular suficiente durante el registro del cVEMP.

cVEMP: Ejecutando la prueba

Una vez que se haya configurado el protocolo y aplicado los transductores, se estará listo para comenzar la prueba. Consulte el video a continuación para ver una aplicación práctica de cómo realizar el cVEMP.

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Modificaciones cVEMP

Se ha revisado lo que se considera un estudio tradicional de cVEMP, pero existen un par de posibles modificaciones que pueden utilizarse para grabar cVEMP con éxito; estas se discutirán a continuación.

1. Tipo de estimulación

Como se mencionó anteriormente, en caso de patología del oído medio o presencia de cerumen en el canal auditivo, el uso de un estímulo administrado por conducción aérea podría no ser el tipo de estimulación más adecuado para el VEMP. Como alternativa, se podría utilizar el conductor óseo B81 para enviar la estimulación a través del cráneo hacia los órganos otolíticos.

2. Posición del paciente

La segunda modificación consiste en colocar al paciente en una posición ligeramente diferente para registrar el cVEMP, en comparación con la posición sentada erguida mostrada en la Figura 1.

En la posición sentada erguida, algunas personas pueden experimentar restricciones en la rotación del cuello y no lograr una contracción muscular suficiente del SCM para alcanzar un nivel suficientemente alto de actividad EMG que permita registrar una respuesta sólida. Si este es el caso, una alternativa es acostar al paciente en una cama.

En esta posición, se debe pedir al paciente que levante la cabeza hacia arriba y luego la gire hacia un lado. Normalmente, esto produce una contracción muscular mucho más fuerte con menos rotación de la cabeza y el cuello. Esta posición puede ser más desafiante para el paciente, ya que necesita mantener la cabeza elevada.

Por lo tanto, es importante revisar el historial del paciente en busca de problemas significativos de cuello o musculoesqueléticos que podrían contraindicar el uso de este método de prueba.

VEMP oculares (oVEMP)

Los VEMP oculares (oVEMP) registran la función del sistema utricular y la vía del nervio vestibular superior. Si se realizan ambas mediciones de VEMP, se está observando el sistema de otolitos de dos maneras diferentes, evaluando tanto el sistema utricular (oVEMP) como el sistema sacular (cVEMP). A continuación, se profundizará en la preparación y realización de las pruebas oVEMP.

Vía oVEMP

Para los oVEMP, la vía refleja es (Figura 4):

Sistema de otolitos utriculares
Nervio vestibular superior
Núcleo vestibular
Fascículo longitudinal medial
Vía del nervio del músculo oculomotor
Músculo oblicuo inferior del ojo

El músculo oblicuo inferior del ojo, un músculo muy pequeño, es donde se mide la respuesta oVEMP real. Los VEMP oculares son respuestas cruzadas, lo que significa que si se estimula el oído derecho, la respuesta debe medirse debajo del ojo izquierdo.